V nemocniciach dochádza v dnešnej dobe k veľkému množstvu úspešných zákrokov a neustálym inováciám. V posledných rokoch sa výrazne zlepšila vysokošpecializovaná starostlivosť zameraná na kardiovaskulárne a onkologické ochorenia, čo sa prejavilo čiastočne aj vo výsledkoch zdravotnej starostlivosti. Napríklad miera úmrtí po mozgovom infarkte klesla na Slovensku o 30% a v Českej republike dokonca až o 60%. Napriek tomu sú však oblasti, kde existuje priestor na zlepšenie. Jednou z nich je neprepojenosť nemocničnej a ambulantnej zdravotnej starostlivosti a veľká variabilita v dodržiavaní odporúčaní na kvalitnú zdravotnú starostlivosť.

 

Os y: počet pacientov Os x: počet dní od začiatku hospitalizácie

Zdroj: Poliak, M.: APLIKÁCIA METÓD DATA MININGU NA ZOSKUPOVANIE EPIZÓD ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI

Data Dôvera zdravotná poisťovňa  

 

Ilustrujem to na príklade starostlivosti o pacientov s totálnou endoprotézou kolena alebo bedra – viď graf, ktorý je výsledkom analýzy z dát Dôvera, zdravotná starostlivosť, a.s. nad viac ako 800 takýmito pacientami. Každý riadok grafu predstavuje starostlivosť o 1 takéhoto pacienta. Červená čiara predstavuje operáciu, čierne bodky návštevy ortopéda alebo iného špecialistu 360 dní pred alebo po operácii a zelená čiara rehabilitačné a kúpeľné pobyty. Podľa štandardu je odporúčané u týchto pacientov absolvovať rehabilitáciu. Štúdie ukazujú, že u pacientov, ktorým bola poskytnutá včas, dochádza k preukázateľnému zlepšeniu funkčnosti a zmierneniu bolesti [1]. Z analýzy vyplýva, že až 300 z 800 pacientov neabsolvovalo veľmi pravdepodobne rehabilitáciu do 1 roka od operácie vôbec (niektorí ju možno absolvovali počas pobytu v nemocnici). U ostatných pacientov je vidno vysokú variabilitu v termíne absolvovania rehabilitácie.

Potreba integrácie je akútna z viacerých dôvodov. Prvým z nich je starnutie populácie, s ktorým – ako štatistiky jasne hovoria - ide ruka v ruke aj rast podielu chronicky chorých pacientov. Podľa dostupných údajov [2] sa vek dožitia predlžuje každých 10 rokov o 2 až 3 roky. Pacienti s chronickými chorobami teda budú žiť dlhšie a zároveň tvoriť väčší percentuálny podiel celkovej populácie ako doteraz. O väčšinu chronicky chorých pacientov sa podľa štandardov stará viac lekárov súčasne – napríklad o diabetika by sa malo starať aspoň 5 špecialistov – diabetológ, oftalmológ, nefrológ, neurológ a všeobecný lekár.

Druhý dôvod pre potrebu integrácie, najmä z pohľadu nemocníc, je ekonomický. V Nemecku viedlo DRG k skráteniu dĺžky hospitalizácie z 10,8 na 7,6 dňa v rokoch 1995 až 2008 [3]. Bolo to možné práve vďaka integrácii zdravotnej starostlivosti, ktorá umožnila pacientom absolvovanie predoperačných vyšetrení pred začiatkom hospitalizácie a skorší pooperačný presun k iným poskytovateľom. 

Renomovaný standfordský profesora ekonómie zdravotníctva A. C. Enthoven definoval integrovaný systém ako „koordinovanú, spolupracujúcu sieť poskytovateľov, prepojenú cez spoločného majiteľa alebo pomocou kontraktu (so zdravotnou poisťovňou). Jej cieľom je byť ekonomicky a klinicky zodpovednou za výsledky zdravotnej starostlivosti.“ [4] Ide teda o zodpovednosť za prevedenie všetkých potrebných zdravotných výkonov a sledovanie zdravotného stavu, ale zároveň i zodpovednosť za efektívnosť vynaložených nákladov. Predpokladom úspešného fungovania takejto siete je jej schopnosť aktívne riadiť pohyb pacienta a tiež existencia nástrojov na monitorovanie a usmerňovanie výšky nákladov a kvality poskytovanej starostlivosti. 

Prvým krokom od fragmentácie k integrácií môže byť horizontálna integrácia na úrovni nemocníc a ambulancií (ako sa napríklad dnes deje v rámci nemocníc Sveta zdravia alebo lekární Dr. Maxa, atď.). Druhé vývojové štádium je vertikálna integrácia nemocníc s ambulantnými poskytovateľmi, laboratóriami, zariadeniami dlhodobej starostlivosti či rehabilitačnými zariadeniami. 

Stupne integrácie systémov zdravotne starostlivosti 

Tento, v dnešnej dobe populárny model vertikálnej integrácie poskytovateľov, má korene v 90. rokoch v USA, kde sa objavil ako súčasť reformy zdravotníctva Hillary Clintonovej. Hoci táto reforma nakoniec nebola schválená, téma integrovanej zdravotnej starostlivosti sa z nej zachovala a prejavila sa v rozsiahlych investíciách nemocníc do nakupovania ďalších poskytovateľov za výraznej podpory vlády. Tieto systémy však neboli úspešné v plnení svojich cieľov zvyšovať kvalitu a znižovať náklady starostlivosti, [5] čo bolo do veľkej miery dôsledkom nepremysleného nakupovania, založeného na aktuálnej ponuke a nie na reálnych potrebách integrovaného systému. Ďalším dôvodom neúspechu, ktorý môže slúžiť ako poučenie pre náš región, bola paralelná existencia 2 kontraktov s konfliktnými motivácia – kapitačného (motivuje k zdravotným službám smerujúcim k zlepšeniu zdravotného stavu) a fee-for-service, tj. kontrakt typu platba za výkon (motivuje k poskytnutiu čo najväčšieho počtu výkonov, bez ohľadu na ich kvalitu a potrebnosť pre pacienta). Pre lekárov a zdravotníkov je veľmi zložité meniť svoje správanie sa k pacientom v priebehu dňa podľa toho, akým kontraktom je platená ich starostlivosť. Keďže kapitačné kontrakty mali poskytovatelia uzatvorené iba s malým počtom poisťovní, konfliktné motivácie často viedli k uprednostneniu kvantity pred kvalitou. Tretím problémom bola finančná nákladnosť akvizíce, popri ktorej už neostal priestor na investíciu do nástrojov potrebných na integráciu – ako sú napr. informačné systémy a nástroje zdieľania dát. 

Napriek neúspechu tejto vývojovej fázy integrovaných systémov sú jej ďalšie fázy, ktoré aktuálne prebiehajú v USA, predmetom vysokých očakávaní. Okrem plne integrovaných systémov sa pozornosť upriamuje i na tzv. integrované skupiny starostlivosti, ktoré sa venujú konkrétnemu zdravotnému problému alebo konkrétnej populácii. 

Pozrime sa na niekoľko konkrétnych príkladov integrovaných systémov. Prvý z takýchto systémov, ktorý môže byť v našom kontexte inšpirujúcim je americký model komplexnej starostlivosti o pacientov s totálnou endoprotézou, čo je jedna z najfrekventovanejších hospitalizácií pacientov 65+ a súčasne trpí veľkou variabilitou v kvalite i nákladoch. Systém je založený na kontrakte, ktorý uzatvára štátna poisťovňa Medicare (starajúca sa o klientov vo veku od 65 rokov alebo na invalidnom dôchodku) so sieťou poskytovateľov, s cieľom zlepšiť starostlivosť o svojich pacientov. Dohoda spočíva v súhlase nemocnice s prijatím zodpovednosti za celú epizódu zdravotnej starostlivosti o pacientov s totálnou endoprotézou po dobu 90 dní. Hoci projekt ešte nebol oficiálne finálne vyhodnotený, pilotné štúdie ukazujú zníženie nákladov spojených s touto starostlivosťou o 20%. Dôvodom tohto zníženia je najmä významné zníženie počtu rehospitalizácií. Keďže dôležitým indikátorom potenciálnej budúcej rehospitalizácie je, či pacient býva sám alebo nie, nemocnice investovali značné úsilie do hľadania modelu, napomáhajúcemu starostlivosti o pacientov v domácom prostredí. Druhý významný moment bola následná rehabilitácia, ktorú nemocnice začali využívať efektívnejšie, teda posielať svojich pacientov do zariadení s nižšími nákladmi. To bolo možné práve vďaka dátam poskytnutým nemocniciam poisťovňou Medicare. 

Ako druhý inšpiratívny príklad sa nám ponúka holandský model manažmentu starostlivosti o pacientov po cievnych mozgových príhodách. [6] Tento model je založený na dohode zdravotnej poisťovne s nemocnicou, v ktorej sa zdravotná poisťovňa zaviazala platiť za služby na pomedzí medzi zdravotnou a sociálnou starostlivosťou (napr. starostlivosť v ošetrovateľských domoch) výmenou za ochotu nemocníc prevziať zodpovednosť za celý proces liečby a efektívne využívanie finančných zdrojov.

Trochu iný príklad sú modely, zaoberajúce sa celkovými nákladmi nad určitým kmeňom populácie. Medzi ne patrí aj program zdieľaných úspor iniciovaný poisťovňou Medicare, založený na prísľube odmeny pre skupiny poskytovateľov, ktorí zabezpečia zníženie rastu nákladov na zdravotnú starostlivosť pre vybranú skupinu poistencov. Na rozdiel od predchádzajúcich modelov tentokrát poskytovatelia nesú riziko a v prípade neúspechu sa podieľajú na kompenzácií prebytočných nákladov. Zapojené skupiny poskytovateľov fungujú pod tzv. Accountable care organizations – virtuálnymi organizáciami, nesúcimi zodpovednosť za koordináciu spolupráce a uzatvorenie kontraktu so zdravotnou poisťovňou. Forma odmeny pre poskytovateľov má 3 časti. Prvá časť platby má formu kapitácie za koordináciu a na krytie investícií do projektu, druhá je naviazaná na dodržiavanie základných parametrov kvality a tretia na úsporu nákladov a nesenie rizika.

Príkladom lokálneho modelu integrovanej starostlivosti je model vyvíjaný slovenskou zdravotnou poisťovňou Dôvera, a.s. od roku 2012, dnes známy ako Dôvera Pomáha, kedysi Plán Medipartner. Model bol založený na kapitačnom kontrakte medzi poskytovateľmi (nemocnice a všeobecní lekári) a zdravotnou poisťovňou, podobne ako v programe zdieľaných úspor spomínanom vyššie. Keďže však neexistovala zastrešujúca Accountable care organization na strane poskytovateľov, nemal kto koordinovať vytváranie nákladov na zvyšovanie kvality a znižovanie nákladov. Dôvera preto zredukovala rozsah kapitačného kontraktu len na ambulantných lekárov a zameriava sa na integráciu špecialistov a všeobecných lekárov.  

Podľa renomovaných amerických ekonómov Enthovena, Burnsa a Pauly-ho [7] je potrebné vytvoriť.

Prvým nástrojom dobre fungujúceho integrovaného systému je správne nastavený platobný mechanizmus, ktorým poisťovňa odmeňuje poskytovateľov za kvalitu a efektívnosť. Môže to byť priamo na základe indikátorov kvality a efektívnosti alebo formou programov na zdieľanie úspor. Ako ukazujú skúsenosti z reformy Hillary Clintonovej, dôležité je, aby tieto kontrakty tvorili čo najväčší podiel na príjmoch poskytovateľov a odstránili sa tak konfliktné motivácie – kvantita vs. kvalita. Riešením môže byť aj dohoda na spolupráci viacerých zdravotných poisťovní. Deje sa tak aktuálne v súčasných integrovaných systémoch v USA, kde sa Medicare snaží vždy získať podporu pre odmeňovanie za integráciu alebo v kontraktoch zdieľania úspor aj od súkromných zdravotných poisťovní. 

Druhým dôležitým nástrojom je správne využívanie a analýza dát, a to nielen v rukách zdravotných poisťovní, ale tiež u samotných poskytovateľov, ktorí si často vedia veľmi dobre zrátať potenciálne náklady a prispieť k zefektívneniu liečebných procesov. 

Tretím kľúčom k úspechu integrovaných systémov sú nástroje riadenia poskytovania zdravotnej starostlivosti – ako napr. štandardizácia prepúšťacích správ, management prípadov a klinické protokoly, edukácia pacientov, disease management programy. Ako ukazujú skúsenosti zo zahraničia, dôležitejšie ako ich vývoj je samotná implementácia. Úspešnosť integrovaných systémov je často krát do veľkej miery práve výsledkom kvalitného klinického leadershipu, teda zahrnutia zdravotného personálu do procesu vývoja a implementácie týchto nástrojov a tiež firemnej kultúry a zdieľanej vízie nemocnice zameranej na kvalitu (viac o tejto téme viď prezentácia B. Ranka na IHS). 

Posledným, ale rovnako dôležitým nástrojom je dobre fungujúci informačný systém, umožňujúci zber dát za účelom eliminovania zbytočných nákladov, dôveryhodné zdieľanie informácií medzi poskytovateľmi, ich vzájomné porovnávanie a podporu klinického rozhodovania na základe evidence based medicine. 

Vytvorenie a úspech integrovaných systémov môže výrazne urýchliť aj aktívna politika štátu v tejto oblasti, napr. meranie a porovnávanie kvality a vytvorenie povedomia o dôležitosti týchto tém. 

1. N. Artz, K. Elvers, C. Lowe, C. Sackely, P. Jepson a A. Beswick, „Efectiveness of physiotherapy exercise followig total knee replacement: systematic review and meta-analysis,“ BMC Musculoskelet Disorders, 2015. 

2. „https://www.populationpyramid.net/slovakia/2057/,“ [Online].  

3. R. Busse, A. Geissler, W. Quentin a M. Wiley, Diagnosis-Related Groups in Europe, Berkshire: Open University Press, 2011.  

4. A. C. Enthoven, „Integrated deivery systems: The cure for fragmentation,“ American journal of managed care, vyd.15 (10 Suppl.), 2009.  

5. L. R. Burns a M. V. Pauly, „Integrated delivery networks: a detour on the road to integrated health care?,“ Health Affairs (Project Hope), vyd.21(4), 2002.  

6. M. Koubová, „Největší překážky integrace zdravotní a sociální péče? Finance, resortismus, neochota spolupracovat a něco řešit,“ 12 8 2016. [Online]. Available: http://www.zdravotnickydenik.cz/2016/12/nejvetsi-prekazky-integrace-zdravotni-socialni-pece-finance-resortismus-neochota-spolupracovat-neco-resit/. 

7. L. R. Burns a M. V. Pauly, „Accountable care organizations may have difficulty avoiding the failures of integrated delivery networks of the 1990s,“ Health Affairs (Project Hope), vyd.31 (11), 2012.  

« zpět na newsletter