V prostředí, do kterého je zaváděn klinický protokol, se standardně střetávají zájmy tří stran. Na jedné straně jsou to dodavatelé technologií, jejichž zájmem je poskytnout klinikám nejnovější technologie, které zajistí vyšší kvalitu péče. Na straně druhé jsou to kliničtí pracovníci, jejichž zájmem je pochopitelně mít k takovým technologiím přístup a zajistit tak pacientům zdravotní péči dle pravidel EMB. Třetí stranou je pak vedení nemocnice, které má za úkol dohlížet, aby inovace a náklady na poskytovanou péči nepřekročily stanovený rozpočet nemocnice. Klíčovou otázkou zůstává, jakým způsobem lze docílit konsensu mezi všemi stranami a jejich zájmy. 

V prezentovaném příkladu implementace klinického protokolu na počátku celého procesu stál dodavatel technologie. Zde se konkrétně jednalo o dodavatele technologií pro hemodynamickou monitoraci (LiDCO), jehož snahou bylo s využitím výsledků dostupných studií prokázat, že optimalizací hemodynamických parametrů u pacienta během operace lze dosáhnout lepších klinických i ekonomických výsledků. Byla tedy provedena rešerše studií a byl potvrzen předpoklad pozitivního dopadu zavedení této metodiky. Druhým důležitým úkolem bylo nalézt kliniku, která je ochotna tuto technologii aktivně využívat v běžné klinické praxi a zároveň zajistit standardizaci zdravotní péče důslednou implementací klinického protokolu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Takovými se staly Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Chirurgická klinika 2LF UK a FN Motol. Tyto kliniky byly obzvláště vhodnými kandidáty vzhledem ke skutečnosti, že zde probíhal již několik let pokus zavést do reálné praxe doporučené postupy dle ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), mezi než patří mimo jiné i hemodynamická monitorace pacienta během operace. Tímto byl položen základ pro společný projekt, jehož cílem byla změna klinické praxe za současného využití nabízených technologií. Dalším významným cílem bylo ukázat, že zavedením těchto opatření v praxi lze zvýšit efektivitu nemocnice – zkrátit dobu hospitalizace pacientů a omezit nežádoucí variabilitu péče. Pro ilustraci variability péče slouží následující graf, který zobrazuje délku hospitalizace pro pacienty s operacemi na tlustém střevě a konečníku, pro které byl později klinický protokol také zaveden.

Z grafu je patrná vysoká variabilita péče – to znamená, že u těchto pacientů neexistuje typická délka hospitalizace. Ještě lépe lze tento fakt pozorovat u délky hospitalizace na JIPu, která se nejčastěji pohybuje mezi 3 až 7 dny, což tvoří značné rozpětí. U většiny nemocnic platí, že provoz na JIPu patří mezi jednu z nejdražších položek v poskytované péči. To však znamená, že pokud existují takoví pacienti, kteří zůstávají na JIPu či obecně v nemocnici déle, než je zapotřebí, dochází zde k neefektivitě. Tato skutečnost se stala hlavním podnětem pro vedení nemocnice k podpoře navrhovaných změn.

Po shodě všech tří zúčastněných stran byl navržen a zaveden klinický protokol pro chirurgickou oblast operací na tlustém střevě a konečníku, jehož hlavním cílem bylo standardizovat délku hospitalizace a přizpůsobit kvalitu péče podmínkám ERASu.

Klinický protokol má podobu „checklistu”, který obsahuje veškeré úkony, jež je zapotřebí provést před, během i po operaci. Podoba a obsah protokolu jsou navrhovány samotným chirurgickým a anesteziologickým pracovištěm. Jednotlivé body vyjadřují, co a kdy má být provedeno, v jakém množství, popřípadě kdo má úkon provést – zda lékař, sestra či jiný ošetřovatel. Během poskytování péče jsou zaškrtávány jednotlivé položky ihned po splnění daného úkonu (v políčku „Ano”). V případě, že daný výkon nebyl proveden (protokol samozřejmě není závazný), je zaškrtnuto políčko „Ne” a je podáno vysvětlení odchylky od protokolu. Stejným způsobem pak vypadá checklist s kritérii pro přeložení pacienta z JIPu na standardní oddělení či propuštění – jakmile jsou splněna a zaškrtnuta všechna předepsaná kritéria, pacient je bez prodlevy přeložen, respektive propuštěn z nemocnice. 

Od počátku roku 2016, kdy byla poprvé navržena podoba protokolu, probíhalo dvouleté období zavádění protokolu, které kriticky záviselo na týmové spolupráci klinik, dodavatelů technologie i koordinátorů celého procesu. U nové verze protokolu byly nejprve stanoveny parametry hodnocení, po implementaci docházelo v určitých periodách ke sběru dat a k vyhodnocování odchylek. Poté byly přidány připomínky, byla vytvořena nová verze protokolu a celý proces započal znovu. Zavádění klinického protokolu je totiž procesem, který se vyvíjí a vyžaduje neustálou aktualizaci. 

Implementační praxe potvrdila náš předpoklad, že zavádění nových klinických postupů formou klinického protokolu klade velké nároky na trpělivost, neboť začátky bývají zpravidla provázeny nízkou adherencí zdravotnického personálu k protokolu. Adherence k dodržování podmínek ERASu však měla jednoznačně vzrůstající trend, ke konci roku 2017 byla u většiny případů více než 80 %. 

Následující obrázek ukazuje změny dosažené u vybraných klinických parametrů v závislosti na míře adherence ke kritériím ERAS. Viditelný rozdíl v četnosti případů před a po zavedení protokolu u jednotlivých parametrů dokazuje, že skutečně došlo k významné změně v klinických standardech. Nejvýznamnější rozdíl lze pozorovat u četnosti případů s parenterální výživou po operaci, kde před zavedením protokolu byla podávána téměř ve všech případech, zatímco po zavedení doporučených postupů dle ERASu se stává spíše výjimkou. 

Další důležitou oblastí, na níž bylo od počátku cíleno, je změna délky hospitalizace. Výsledky ukazují, že na standardním oddělení došlo ke zkrácení pobytu téměř o dva dny, na JIPu až o 1 a půl dne. Zároveň zde došlo ke standardizaci – např. z JIPu odchází většina pacientů již 3. den po operaci díky splnění všech kritérií pro přeložení na standard. 

Můžeme tedy konstatovat, že výsledky zavedení klinického protokolu v reálné praxi ukázaly cestu, jak lze zlepšit kvalitu poskytované péče za použití moderních technologií, aniž by muselo nutně docházet ke zvýšeným výdajům nemocnice. Ba právě naopak, studie prokázala, že standardizací péče s využitím klinického protokolu lze ušetřit nejen finance, ale také kapacity dané kliniky i celé nemocnice. Jinými slovy – že je za těchto podmínek možné efektivně propojit zájmy managementu, kliniků, dodavatelů i konečných spotřebitelů, jimiž jsou pacienti. 

Studie byla podporována společností ASQA, dodavatelem technologie monitoringu srdečního výdeje LiDCO. 

« zpět na newsletter