« zpět na newsletter        
 
number advance newsletter
A2; 11/2016 www.advanceinstitute.cz

 

Program starostlivosti o pacientov s diabetom iniciovaný zdravotnou poisťovňou

 
Henrieta Tulejová, Advance Healthcare Management Institute | 7.11. 2016
 
Na IHS prezentoval Martin Kultan – generálny riaditeľ Dôvera zdravotná poisťovňa

 

Článok pripravila Henrieta Tulejová – manažér Odboru strategického plánovania Dôvera zdravotná poisťovňa, ktorá viedla implementáciu programu DôveraPomáha Diabetikom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dôvera zdravotná poisťovňa ako prvá v stredoeurópskom regióne realizuje komplexný program managementu starostlivosti o chronicky chorých pacientov s diabetom.

 

Vznik tohto programu reaguje na dlhodobo rastúci počet a nákladnosť pacientov s chronickými ochoreniami. Nielen na Slovensku sú pacienti s diabetom najväčšou skupinou chronicky chorých a ich počet sa za posledných 25 rokov takmer zdvojnásobil[1]. Ďalším dôvodom  sú zlyhania v organizácii starostlivosti o týchto pacientov, ktoré sa prejavujú veľkou variabilitou v dodržiavaní klinického štandardu liečby diabetika a vo výsledku aj rastom zdravotných komplikácií. Napriek tomu, že liečba cukrovky je na Slovensku dobre dostupná a v porovnaní s okolitými krajinami na výbornej úrovni, v posledných rokoch sa zdvojnásobil počet pacientov, ktorí trpia poškodením zraku alebo museli podstúpiť amputáciu[1].

 

V rámci programu chce Dôvera zdravotná poisťovňa (ďalej ako „Dôvera“) v prvom rade zlepšiť zdravotný stav pacientov a to lepšou organizáciou starostlivosti a ich väčším zapojením do procesu liečby a stabilizácie ochorenia. Od 90-tych rokoch prebiehala postupná fragmentácia poskytovateľov a odštátňovanie ambulancií z polikliník, čo viedlo k tomu, že dnes sa o diabetika stará minimálne 5 nezávislých a navzájom klinickým systémom neprepojených lekárov (diabetológ, neurológ, nefrológ, angiológ, nefrológ ). Informačné systémy poskytovateľov zatiaľ málo napomáhajú lekárom dodržiavať najaktuálnejší štandard liečby, čo vedie k veľkej variabilite v ich klinickom štýle. Jasným príkladom je očné vyšetrenie. V sledovanej vzorke lekárov analyzovanej z dát Dôvery sa podiel pacientov, ktorým bolo vykonané toto vyšetrenie aspoň raz za rok, tj. v súlade so štandardom liečby o diabetika, pohyboval od 23% do 86% pacientov daného lekára. V priemere len 64% pacientov absolvovalo toto vyšetrenie raz za rok. Podobne neuspokojivé výsledky boli identifikované aj u ďalších vyšetrení, napr. kontrola HbA1c.  Podľa prieskumu realizovaného Dôverou pri príprave projektu sa ako problematická ukázala aj celková pasivita a limitované vedomosti pacientov, ako sa starať o svoje ochorenie.

 

Ďalšie očakávanie Dôvery od programu je, že zlepšený zdravotný stav a oddialenie nástupu komplikácií povedú v dlhodobom horizonte k pomalšiemu rastu nákladov na starostlivosť o diabetikov. V krátkodobom horizonte sa však očakáva zvýšenie nákladov v dôsledku tlaku na dodržiavanie štandardu liečby o diabetika a vyššej adherencie pacientov. Podobný vývoj nákladov je ukazujú aj zahraničné skúsenosti [2].

 

Dôvera preto v spolupráci s odborníkmi-diabetológmi pripravila komplexný program managementu o chronicky chorých. Program DôveraPomáha Diabetikom sa zameriava na zvyšovanie:

  1. 1. kvality zdravotnej starostlivosti,
  2. 2. angažovanosti pacientov v starostlivosti o vlastný diabetes.

 

Zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti

Dôvera uzavrela s vybranými diabetológmi P4P kontrakt (P4P = pay for performance = odmena za výkonnosť). V rámci tohto kontraktu sú poskytovatelia odmeňovaní za dodržiavanie indikátorov kvality zdravotnej starostlivosti o pacientov s diabetom. Indikátory kvality vychádzajú zo zahraničných skúseností a budú sa vyvíjať v čase v priebehu niekoľkých rokov:

 

V 1. fáze boli stanovené administratívne indikátory kvality. Poskytovatelia sú odmeňovaní za účasť na schôdzkach, registráciu pacientov do programu, odosielanie pacientov na edukáciu a pravidelný zber vybraných klinických ukazovateľov ako sú napr. hodnota HbA1c, krvný tlak, cholesterol.

 

V 2. fáze sa kritéria budú zameriavať na proces, tj. na dodržiavanie klinického protokolu. Klinický protokol vypracovala Dôvera v spolupráci s poprednými odborníkmi na diabetológiu. Vychádza z najaktuálneších amerických, európskych a slovenských štandardov liečby diabetikov. Klinický protokol funguje ako rozhodovací strom, pričom jasne definuje frekvencie jednotlivých vyšetrení a role všetkých zapojených lekárov. Hlavnú rolu manažéra liečby v programe DôveraPomáha Diabetikom hrá diabetológ, ktorý na základe klinického protokolu riadi celý proces - stanovuje ciele liečby a liečebný plán pre konkrétneho pacienta a kontroluje jeho dodržiavanie. Zatiaľčo v iných krajinách býva rola manažéra liečby obsadená všeobecným lekárom alebo špecializovanou zdravotnou sestrou, na Slovensku sa Dôvera rozhodla rešpektovať kľúčové postavenie diabetológov v celom procese.

 

V tejto fáze bude Dôvera merať procesné ukazovatele, u ktorých sa predpokladá najväčší prínos pre klinické rozhodovanie lekárov a zlepšenie zdravotného stavu  pacientov. Zameria sa na zlepšenie dodržiavania procesov, v ktorých boli identifikované nedostatky, tj. zvýšiť % pacientov, ktorí absolvujú test HbA1c vo  frekvencii stanovenej klinickým protokol vzhľadom na ich zdravotný stav alebo očné vyšetrenie aspoň raz ročne. Cieľová hodnota procesných indikátorov bude stanovovaná tak, aby zodpovedala vstupným hodnotám daného parametra na Slovensku ale zároveň bola dosiahnuteľná aj vzhľadom  na adherenciu pacientov. V prípade spomínaného očného vyšetrenia, ktoré bolo podľa analýzy vykonané v priemere u 64% pacientov, tak môže byť cieľová hodnota najprv 70% a postupne rásť čo najviac k 100%, aj keď túto hodnotu zrejme nikdy nedosiahne.

 

Až v poslednej, 3. fáze bude Dôvera merať a odmeňovať za výsledky zdravotnej starostlivosti, ako napr. % pacientov s dobrými hodnotami HbA1c podľa stupňa ochorenia.

 

Na zber dát ako aj na podporu dodržiavania klinického protokolu Dôvera vybudovala niekoľko nástrojov. Na základe klinických a osobných údajov pacienta, ktoré diabetológ pravidelne zadáva na špecializovaný elektronický portál, je mu podľa klinického protokolu navrhnutý liečebný plán. Dodržiavanie klinického protokolu je záväzné, ale nie povinné. Lekár môže preto návrh liečebného plánu doplniť alebo upraviť vzhľadom na zdravotný stav konkrétneho pacienta. Liečebný plán obsahuje aj tie vyšetrenia, ktoré sú vyhodnocované v rámci procesných indikátorov kvality, napr. upozorňuje lekára na to, že do najbližšej kontroly je potrebné realizovať očné vyšetrenie. Diabetológ môže zároveň pacienta pomocou objednávkového systému objednať na toto vyšetrenie u konkrétneho očného lekára. Pacientovi dôjde pred termínom vyšetrenia sms alebo mailová pripomienka. Objednávkový systém a pripomienky majú pomôcť zvýšiť adherenciu pacienta k liečebnému plánu.    

 

Pacienti sa lepšie starajú o vlastný diabetes

Skúsenosti zo zahraničia ukazujú, že významný vplyv na zlepšenie klinických hodnôt ako aj zdravotného stavu pacienta, má edukácia pacienta a jeho aktívna starostlivosť o vlastnú chorobu. V niektorých krajinách je edukácia súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti, v iných krajinách, napr. v Holandsku bola vytvorená a posilnená v rámci tzv. disease management programov.

 

Edukácia v rámci programu DôveraPomáha Diabetikom prebieha podľa edukačného protokolu, ktorý podobne ako klinický protokol stanovuje jej úroveň, frekvenciu a zodpovednosť. Zatiaľčo diabetológ poskytuje medicínsku edukáciu, za nemedicínsku edukáciu sú zodpovední edukátori diabetu. Edukátor diabetu je nová rola v slovenskom systéme zdravotníctva. Jeho úlohou je poskytnúť pacientom praktické informácie o tom, ako sa stravovať s diabetom, ako zvládať zamestnanie s diabetom, na čo si dať pozor, keď ide pacient s diabetom na dovolenku. Zároveň má motivovať pacienta k dodržiavaniu doporučení lekára ale i k zmene životného štýlu, napr. aby sa pacient pravidelne venoval nejakej vhodnej fyzickej aktivite. Edukácie prebiehajú v skupine maximálne 6 pacientov. Pacienti si môžu so sebou priviesť aj rodinného príslušníka, ktorý im pomáha zvládať ochorenie. Celkovo by mal pacient absolvovať 6-8 skupinových edukácií, každú v rozsahu 2 hodín. V mimoriadnych prípadoch, napr. pri zhoršení zdravotného stavu ho môže diabetológ objednať aj na špecializované a individuálne edukácie.

 

Edukátori diabetu boli vybraní spoločne zástupcami zdravotnej poisťovne Dôvera, diabetológov a spoločnosti, ktorá projekt administruje – KlientPro. Majú zdravotnícke vzdelanie alebo sociálne vzdelanie v oblasti edukácie diabetu a skúsenosti s diabetom a s jeho edukáciou. Mnohí z edukátorov sú sami diabetici alebo majú diabetika v rodine a už v minulosti sa na dobrovoľníckej báze edukácii diabetu venovali.  Pre zabezpečenie kvalitnej a štandarnej edukácie podľa edukačného protokolu edukátori absolvovali sériu špecializovaných školení vedených aj poprednými odborníkmi v diabetológii.

 

 

 

 

 

 

 

 

Významnú podporu pre zmenu životného štýlu zaisťuje aj motivačný program, v rámci ktorého pacienti zbierajú alebo strácajú body za dodržiavanie  alebo nedodržiavania doporučení a pravidiel programu. Tieto body môžu využiť na získanie výhod súvisiacich so zdravím, napr. úhradu doplatku za lieky v lekárni alebo úhradu vo fitness centre.

 

Prvé skúsenosti

Program Dôvera Pomáha Diabetikom bol spustený pilotne v októbri 2015. Vo vybraných okresoch Košického, Prešovského a Nitrianskeho kraja Dôvera ponúkla možnosť spolupracovať v programe všetkým 35 diabetológom. Celkovo sa do programu zapojilo 21 diabetológov, ktorí ošetrujú spolu 11 000 (60%) poistencov Dôvery s diabetom typu II a prediabetom. Za  prvý rok sa do projektu registrovalo už 2 300 pacientov, z nich viac ako 2 000 bolo objednaných aspoň prvú edukáciu a väčšina pacientov (80%) postupne prichádza aj na druhú edukáciu.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vážime si najmä prístup diabetológov, ktorí nám pomáhali nielen pri vytvorení tohto programu ale aj sa do neho aktívne zapájajú. Navýšenie odmeny u diabetológov predstavovalo v priemere až 10% oproti štandardnému kontraktu na trhu, pričom najlepší lekári získali maximálnu odmenu - 15% najviac.

 

Z doterajších skúseností môžeme jednoznačne konštatovať, že ako pacienti, tak poskytovatelia tento program hodnotia veľmi pozitívne a aktívne sa do neho zapájajú.

 

Príležitosti a bariéry pre ďalší rozvoj

Realizácia podobných programov si vyžaduje zmenu postavenia zdravotnej poisťovne v systéme zdravotníctva. Jej úlohou už nie je len pripraviť motivujúci kontrakt s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti odmeňujúci za kvalitu liečby, ale aj zabezpečiť zber dát, meranie kvality, edukáciu  pacientom a poradenstvo poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.

 

Zmenu postavenia poisťovne je potrebné podporiť aj legislatívne a technicky. Zavedenie prerozdelenia podľa chronickej choroby, tzv. PCG bolo prvým, ale zďaleka nepostačujúcim krokom pre vyrovnanie sa s rastúcou záťažou a nákladnosťou chronických chorôb. Ďalšie zmeny legislatívy sú potrebné k rozsiahlejšiemu vytváraniu takýchto finančne a administratívne náročných programov. Nevyhnutnou úlohou štátu je okrem iného aj vytvorenie priestoru na podporu elektronického zdieľania dát medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, zdravotnou poisťovňou a pacientami a vyriešenie zodpovedajúcej ochrany osobných údajov. Možnosť zdieľania dát je nevyhnutná pre meranie kvality, kontrolu dodržiavania klinického protokolu ale aj pripomienky pacientom a lekárom.

 

U chronických chorôb je pre zvládnutie choroby a spomalenie nástupu komplikácií dôležité aktívne zapojenia sa pacienta už v ranných štádiách. Štát by mal preto podporovať vytváranie nových rolí a kompetencií v systéme zdravotníctva, ako sú napr. edukátori diabetu. Zároveň tým pomáha riešiť  aj dlhodobý problém s nedostatkom lekárov a zdravotných sestier.

 

 

 

 

 

Zdroje:

[1] Národné centrum zdravotníckych informácií

[2] Steuten et al: A disease management programme for patients with diabetes mellitus is associated with improved quality of care within existing budgets, Diabet Med. 2007; 24(10): 1112-20

 

 

 

 

 

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 241 432 113
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE