« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
A2; 7/2014 www.advanceinstitute.cz

 

19 opatření Ministerstva zdravotnictví ke zvýšení efektivnosti a transparentnosti veřejného zdravotního pojištění

 
Lenka Novotná, Oborová zdravotní pojišťovna a Pavel Hroboň, Advance Healthcare Management Consulting  | 2. 7. 2014

 

 

 

NÁVRH SYSTÉMOVÝCH ZMĚN V OBLASTI VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ S CÍLEM ZVÝŠIT EFEKTIVITU A TRANSPARENTNOST SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ

 

 

I. Oblast zdravotního pojištění
 

a) Povinné zveřejňování smluv zdravotních pojišťoven
Zdůvodnění ze strany MZ: Zdravotnictví je často kritizováno za malou transparentnost finančních toků. Tlakem ministra zdravotnictví se podařilo přesvědčit zdravotní pojišťovny, aby započaly proces zveřejňování smluv. VZP již v tomto poskytla veřejný příslib, ostatní zdravotní pojišťovny provedou zapracování ustanovení o zveřejňování do smluv a potom tyto smlouvy zveřejní.

 

Ministerstvo zdravotnictví navrhuje zakotvit povinnost zveřejňování smluv včetně úhradových dodatků a údajů o produkci v referenčním období s komentářem do zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o Všeobecné zdravotní pojišťovně“) a zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o zaměstnaneckých pojišťovnách“) tak, aby bylo zřejmé, za jaké výkony je placena jaká úhrada. V případě, že jsou s poskytovatelem zdravotních služeb ujednání individuální podmínky úhrady, je nutné, aby byly tyto podmínky zdůvodněny v komentáři zveřejněném spolu se smlouvou.


Realizační fáze: Ministerstvo zdravotnictví již zahájilo legislativní práce pro realizaci tohoto opatření, které budou vládě předloženy do 30. 6. 2014.

 

Zhodnocení : Technicky je toto opatření realizovatelné, byť znamená zveřejnění mnoha tisíc stran dokumentů, což s sebou na straně zdravotních pojišťoven přinese administrativní náklady. Z právního hlediska je situace složitější, neboť nepanuje obecná shoda na tom, zda zdravotní pojišťovny mohou (či jsou dokonce povinny) zveřejnit smlouvy i bez souhlasu druhé smluvní strany, nebo zda je tento souhlas nutnou podmínkou. Většina zdravotních pojišťoven proto oslovila své smluvní partnery s žádostí o souhlas, a postupně zveřejňuje ty smlouvy, kde byl souhlas poskytnut. K vyjasnění situace zřejmě dojde až po přijetí avizované zákonné normy. K tomu, aby bylo zveřejnění smluv vypovídající, je samozřejmě nutno zveřejnit nejen samotné smlouvy, ale také jejich dodatky, včetně úhradových dodatků a stanovených limitů jednotlivých poskytovatelů.

 

 

b) Snížení maximálního možného přídělu do provozního fondu zdravotních pojišťoven
Provozní fond slouží k financování vlastního provozu zdravotních pojišťoven. Maximální možný roční příděl do provozního fondu zdravotních pojišťoven je upraven fondovou vyhláškou Ministerstva financí č. 418/2003 Sb. V roce 2013 se koeficient přídělu pohyboval u jednotlivých zdravotních pojišťoven od 3,24 % do 3,41 %. Celkový příděl do provozních fondů všech zdravotních pojišťoven vyjádřený jako procento jejich celkových příjmů byl cca 3,13 %.


Ministerstvo zdravotnictví navrhne Ministerstvu financí, aby byla tato vyhláška novelizována a případně byl i upraven a zjednodušen mechanismus výpočtu. Snížení podílu přídělu do provozních fondů na celkových příjmech o 0,3 procentního bodu by znamenalo úsporu přes 700 milionů Kč. Takto uspořené finanční prostředky mohou být použity na úhradu léčby pacientů.
Realizační fáze: Účinnost tohoto opatření je předpokládána od 1. 1. 2015.

 

Zhodnocení: Toto opatření je z technického i právního hlediska snadno realizovatelné. Jeví se však v rozporu s některými dalšími opatřeními uvedenými v tomto materiálu, kdy na jednu stranu jsou na zdravotní pojišťovny kladeny nové požadavky na další činnosti, a na druhou stranu jsou kráceny jejich provozní prostředky. Jde o oblíbené, mediálně líbivé opatření různých ministrů zdravotnictví, které může být pochopitelné jako výjimečná a dočasná záležitost v době poklesu celkových příjmů zdravotních pojišťoven. Taková situace ale nyní nepanuje. Rozhodně ale nejde o systémové opatření, které by vedlo ke zvýšení efektivity a transparentnosti.
 
 
c) Rozšíření informační povinnosti zdravotních pojišťoven vůči Ministerstvu zdravotnictví a Ministerstvu financí
Ministerstvo zdravotnictví často naráží na problém, že data potřebná pro analýzy a řízení systému nejsou k dispozici a neexistuje opora v zákoně pro provádění ad hoc sběru dat od zdravotních pojišťoven.
 
Nově navrhujeme zakotvit v zákoně o Všeobecné zdravotní pojišťovně a v zákoně o zaměstnaneckých pojišťovnách povinnost zdravotních pojišťoven poskytovat Ministerstvu zdravotnictví a také Ministerstvu financí veškerá data vzniklá při činnosti zdravotních pojišťoven, o která bude zdravotní pojišťovna požádána nad rámec informačních povinností stanovených vyhláškou č. 362/2010 Sb., o způsobu podávání informací o hospodaření zdravotních pojišťoven a jejich rozsahu. Tato data budou používána především jako podklad pro přípravu úhradové vyhlášky a pro další analytické práce na rozvoji systému veřejného zdravotního pojištění a dohledu nad zdravotními pojišťovnami. Ochrana osobních údajů bude zajištěna tak, že z povinnosti budou vyjmuta data, z nichž by bylo možné identifikovat konkrétního pojištěnce. V případě nutnosti předání individuálních dat budou muset být data anonymizována.
 
Součástí požadovaných dat budou také informace o tom, kolik do systému zdravotního pojištění vkládají klienti zdravotních pojišťoven a kolik z něho čerpají, a to v rozdělení podle věkových skupin: děti, mládež a důchodci (státní pojištěnci), zaměstnanci, zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů.
 
Realizační fáze: Opatření bude předloženo vládě do 30. 6. 2014 tak, aby mohlo nabýt účinnosti k 1. 1. 2015.
 
Zhodnocení :Bude-li řešeno legislativní změnou, pak je jistě technicky proveditelné. Nicméně opět naráží na bod b) v této oblasti, neboť masivní předávání dat si vyžádá úpravu informačních systémů zdravotních pojišťoven, což s sebou přinese nemalé náklady. Spíše než opatření umožňující chtít po pojišťovnách ad hoc kdykoliv jakákoliv data by efektivitě a transparentnosti přispělo jasné definovaní, jaká data, v jaké struktuře a kdy mají být předávána.
 
 

d) Zákaz provádění akvizic pojištěnců prostřednictvím třetích osob
Již dlouhou dobu upozorňují některé zdravotní pojišťovny a někteří pojištěnci na nekalé praktiky tzv. dealerů, kteří pro některé zdravotní pojišťovny provádějí nábor pojištěnců. Pojištěnci jsou často uvádění v omyl, jsou jim podávány nepravdivé informace o zániku nebo přejmenování jejich zdravotní pojišťovny atd. Jelikož dealeři provádějí nábor na základě smluv za úplatu, dochází k neefektivnímu vynakládání finančních prostředků na činnosti, které pojištěncům z hlediska jejich zdravotního stavu nepřinášejí žádný benefit.


Na základě silného tlaku ministra zdravotnictví uzavřely zaměstnanecké zdravotní pojišťovny dne 6. 3. 2014 dohodu, že se zavazují ukončit získávání pojištěnců prostřednictvím tzv. dealerů a dealerských společností.


K zajištění transparentnosti přechodu pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami a vymahatelnosti takového opatření navrhne Ministerstvo zdravotnictví novou úpravu obsaženou v zákoně o Všeobecné zdravotní pojišťovně a v zákoně o zaměstnaneckých pojišťovnách, kterou bude výslovně zakázáno provádění náboru prostřednictvím třetích osob pod hrozbou sankce až 5 milionů Kč.

 

Toto opatření přinese úsporu pro systém veřejného zdravotního pojištění v řádu desítek milionů Kč, které jsou v současné době na kontaktní akvizice pojištěnců vynakládány. Tyto prostředky budou moci být použity na jiné činnosti, které budou zlepšovat zdravotní stav pojištěnců.


Realizační fáze: Legislativní úprava zákazu bude předložena vládě jako součást novel zákonů o zdravotních pojišťovnách do 30. 6. 2014 s předpokládanou účinností od 1. 1. 2015.

 

Zhodnocení :Legislativně je toto opatření realizovatelné jen částečně. Bude-li v zákoně zakázán nábor pojištěnců prostřednictvím třetích osob, povede to pouze k tomu, že zdravotní pojišťovny budou s dealery uzavírat pracovněprávní vztahy (dohody o provedení práce) a pak se již nebude jednat o „třetí osobu“, a tudíž takový nábor bude legální.

 


e) Snížení přídělu do rezervního fondu o polovinu
Dalším způsobem zvýšení disponibilních zdrojů systému veřejného zdravotního pojištění může být snížení povinné výše rezervního fondu.


Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost naplňovat rezervní fond. Ten musí být naplněn alespoň ve výši 1,5 % průměrných výdajů základního fondu za tři poslední roky. Zdravotní pojišťovna je oprávněna tyto prostředky použít pouze ke krytí schodku na základním fondu a v případě pohrom a katastrof.
V rámci snahy o zvýšení efektivity systému veřejného zdravotního pojištění navrhuje Ministerstvo zdravotnictví mobilizovat zůstatky rezervních fondů ve prospěch základních fondů zdravotního pojištění jednotlivých zdravotních pojišťoven tím, že se povinná výše rezervního fondu sníží z 1,5 % na 0,75 % průměrných výdajů základního fondu zdravotního pojištění za poslední 3 roky. Tímto opatřením se z rezervních fondů uvolní přibližně 600 mil. Kč. Zdroje získané snížením rezervních fondů budou příjmem příslušné zdravotní pojišťovny a nebudou vstupovat do přerozdělování.


Realizační fáze: Opatření bude součástí zákonů předkládaných vládě do 30. 6. 2014 s předpokládanou účinností k 1. 1. 2015.

 

Zhodnocení : Cílem tohoto opatření rozhodně není zvýšení efektivity. Efektivitu opravdu nejde zvýšit tím, že se poskytovatelům pošle větší množství peněz, aniž by bylo jasné, na co mají být použity. Na druhou stranu je pravda, že účel a odpovídající výše prostředků na rezervních fondech nebyly nikdy dostatečně analyzovány. Otázka rezerv zdravotních pojišťoven by si zasloužila širší diskusi, která by analyzovala i dopady ekonomického cyklu na příjmy systému veřejného zdravotního pojištění.

 

 

f) Možnost spolupráce zdravotních pojišťoven při revizní činnosti
Revizní činnost je nedílnou součástí práce zdravotních pojišťoven. Správně vedená revizní činnost umožňuje kontrolovat oprávněnost vykazování zdravotních služeb a lze při ní odhalit neoprávněné vykazování péče, která ve skutečnosti nebyla poskytnuta. V současné době je revizní činnost pojišťoven řešena nedostatečně efektivním způsobem, kdy jednotlivé zdravotní pojišťovny revidují vyúčtované zdravotní služby jednotlivě. Zároveň v oblasti revizní činnosti dochází ke zbytečným duplicitám, kdy několik dní po sobě jede na velkou vzdálenost revidovat téhož lékaře několik revizních lékařů, každý pouze za svou zdravotní pojišťovnu.


Ministerstvo zdravotnictví proto navrhuje novelizovat příslušné zákony v tom směru, že by zdravotním pojišťovnám bylo umožněno revizní činnost sdílet, realizovat společně, případně kontrahovat u jiné zdravotní pojišťovny. Došlo by tak k úsporám z rozsahu, snížení duplicit a zefektivnění revizní činnosti. Vhodné by bylo zaměřit se více i na kontroly oprávněnosti preskripce léčiv (preskripční a indikační omezení), kontrolu duplicit, lékových interakcí a na možnost zavést projekty racionální preskripce léčiv (např. antibiotik).


Úspory při správné realizaci tohoto opatření jsou odhadovány v řádu stovek milionů Kč.


Realizační fáze: Do konce roku 2015 proběhne vyhodnocení funkčnosti navrženého opatření. Následovat bude případná právní úprava.

 

Zhodnocení : Spolupráce zdravotních pojišťoven při revizní činnosti by mohla přinést efektivnější způsoby kontroly poskytovatelů zdravotních služeb, bude nicméně velmi záležet na tom, jak bude vypadat konkrétní právní úprava, a co vše budou zdravotní pojišťovny moci sdílet. V rámci přípravy této oblasti legislativy bude nutno vyřešit celou řadu detailů ohledně zpracovávání osobních údajů pojištěnců a přístupu revizních lékařů k těmto údajům.

 

 

g) Zlepšení dohledu nad úhradovými mechanismy (DRG, Seznam zdravotních výkonů)
V současné době je situace nevyhovující, jelikož správu a rozvoj systému DRG (hlavního úhradového mechanismu používaného v akutní lůžkové péči v České republice) spravuje Národní referenční centrum, zájmové sdružení právnických osob (zdravotních pojišťoven a sdružení poskytovatelů zdravotních služeb). Toto institucionální uspořádání nevyhovuje plně potřebě synergie mezi kultivací DRG jako úhradového nástroje a tvorbou úhradových vyhlášek Ministerstva zdravotnictví. Současný stav je velmi nedokonalý a chaotický a trpí každoročními změnami úhradových vyhlášek. Dalším nevyřešeným problémem je také kultivace seznamu zdravotních výkonů.


Ministerstvo bude činit taková opatření, aby správa a rozvoj systému DRG byly podřízeny Ministerstvu zdravotnictví. V rámci struktury přímo řízených organizací Ministerstva zdravotnictví by byla vytvořena organizace, která by měla v gesci vývoj a kultivaci úhradových a klasifikačních mechanismů ve zdravotnictví. Opatření je připravováno tak, aby a priori nepočítalo se zvýšením počtu funkčních míst ani dalšími zvýšenými požadavky na státní rozpočet.


Toto opatření nepřinese úsporu v podobě snížení finančních prostředků směřujících do zdravotnictví, ale zvýší se efektivita vynakládání těchto prostředku.


Realizační fáze: v průběhu roku 2015

 

Zhodnocení : Lze jednoznačně souhlasit s tím, že stávající systém tvorby úhradových vyhlášek je velmi nedokonalý, že samotný institut úhradové vyhlášky je vysoce sporný a pravděpodobně neústavní a že kultivace Seznamu výkonů je nedořešeným problémem. Stejně tak jednoznačně platí, že v současnosti používaný systém DRG v ČR trpí řadou nepřesností a metodických nedokonalostí, které nebyly stávajícím NRC dostatečně energicky řešeny.


Otázkou ale je, zda převedení správy a rozvoje DRG přímo pod gesci Ministerstva zdravotnictví (uvažuje se o ÚZIS) je šťastným řešením. ÚZIS ani jiná organizace zřízená MZ zatím nemají potřebná data ani infrastrukturu k tomu, aby mohly dané činnosti provádět. Je také vhodné připomenout, že „ministerské“ NRC již jednou, cca před 10 lety, existovalo. Výsledkem jeho tehdejší práce ale byly pouze utracené desítky milionů korun za hardware a software, který nebyl později používán. Je otázkou, zda by ke správě a kultivaci systému NRC neměla být zřízena spíše samostatná organizace, financovaná z povinných příspěvků pojišťoven, případně poskytovatelů, jako je tomu v řadě zemí západní Evropy.

 

 

h) Zpřesnění úpravy střetu zájmů členů orgánů zdravotních pojišťoven
Ministerstvo zdravotnictví zpracuje zpřesnění úpravy střetu zájmů pro členy orgánů zdravotních pojišťoven. Toto opatření, které bude provedeno novelizací zákona o Všeobecné zdravotní pojišťovně a zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách, bude mít za cíl přesnější definici osob, které jsou ve střetu zájmů a zároveň budou stanoveny sankce za porušení tohoto ustanovení.


Realizační fáze: Realizace tohoto opatření se předpokládá s účinností od 1. 1. 2015.

 

Zhodnocení : Toto opatření je velmi potřebné, neboť dnešní zákonná úprava je velmi široká a až zbytečně přísná, zahrnuje velké spektrum osob, které nemohou být členy orgánů zdravotních pojišťoven, ač by svého domnělého střetu zájmů mohli jen velmi těžko využít (např. jde-li o osobu blízkou k osobě, která je řadovým zaměstnancem právnické osoby, která je dodavatelem zboží či služeb zdravotní pojišťovně). Zároveň dnes zákon nestanoví žádné sankce. Navržený záměr novely je proto na místě uvítat.

 

 

II. Oblast zdravotních služeb

 

a) Zřízení přístrojové komise
Ministerstvo zdravotnictví nově zřídilo jako poradní orgán ministra tzv. „přístrojovou komisi“. Úkolem této komise bude především posuzovat zdravotnické prostředky, které jsou hrazené z veřejného zdravotního pojištění, z hlediska účelnosti jejich pořízení ve vztahu k potřebě dostupnosti těchto prostředků v rámci ČR, při zohlednění jejich efektivního vytížení; obdobně bude komise posuzovat i nákup nových technologií v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Závěry uvedeného hodnocení budou ve formě doporučení zveřejňovány.


Komise bude brát v úvahu jak předpokládanou finanční náročnost investic pro státní rozpočet a veřejné zdravotní pojištění, tak i další kritéria sledovaná v rámci standardního procesu hodnocení zdravotnických technologií. V budoucnu budou zkušenosti z fungování tzv. přístrojové komise použity pro založení agentury pro hodnocení zdravotnických technologií plně se řídící metodikou Health Technology Assesment (HTA).


Realizační fáze: přístrojová komise již byla zřízena.

V květnu 2015, tj. po roce činnosti Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků, bude vyhodnocena její činnost a efekt pro úhrady zdravotních služeb. Zároveň bude stanoveno, zda budou při posuzování rozmístění přístrojové techniky využívány výhradně metody Health Technology Assessment (HTA) a zda je žádoucí do platné právní úpravy zapracovat závaznost doporučení Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků pro uzavření smluvního vztahu mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb pro výkony realizované na předmětných přístrojích.

 

Zhodnocení : Z právního hlediska budou doporučení této komise nezávazná; jinak tomu ani nemůže být, protože pro závaznost by bylo nutné zakotvení činnosti přístrojové komise v zákoně. Zdravotní pojišťovny se nicméně memorandem zavázaly postupovat v souladu s doporučeními komise, což jí dodává jistou váhu. Rizikem takovéhoto postupu Ministerstva zdravotnictví může být námitka netransparentnosti této komise. Této otázce je třeba věnovat velkou pozornost. Rozhodnutí komise, stejně jako veškeré podrobné podklady, ukazující dostupnost či nedostupnost daného druhu péče, by měly být zveřejněny na internetu.
I v této oblasti existuje historický precedens. Přístrojová komise v minulosti nedokázala zabránit řadě nesmyslných investic.
 
 

b) Centralizace nákladné zdravotní péče do center vysoce specializované péče
Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno na základě zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, udělit poskytovateli zdravotních služeb, který splňuje ministerstvem předem stanovená kritéria, statut vysoce specializovaného centra. Postupným soustřeďováním nákladné (finančně, personálně, technicky) zdravotní péče pro řešení některých zdravotních stavů či poskytování zdravotní péče občanům se vzácnými chorobami do center vysoce specializované zdravotní péče jsou vytvářeny podmínky pro získání a udržení erudice zdravotnických pracovníků, jsou zabezpečeny podmínky pro zvyšování efektivity managementu. Soustřeďováním této nákladné péče lze dosáhnout snížení prostředků vynakládaných na diagnostiku, léčbu a další sledování jednoho pacienta při zachování nebo dokonce zvýšení kvality poskytované péče. Směřování pacientů a specializovaných diagnostických a léčebných výkonů do center vysoce specializované péče má v neposlední řadě klíčový význam pro postgraduální vzdělávání zdravotnických pracovníků. Snaha soustředit poskytování některých zdravotních výkonů pouze do center vysoce specializované péče z důvodu erudice zdravotnického personálu a snížení výskytu zdravotních komplikací však nemůže v současné době bez úpravy platné legislativy zabránit tomu, aby zdravotní pojišťovny nasmlouvávaly tyto zdravotní výkony i s poskytovateli zdravotních služeb, kteří nemají statut centra vysoce specializované péče, neboť pro takové omezení nejsou stanoveny právními předpisy podmínky.

 

Ministerstvo zdravotnictví proto navrhuje v návaznosti na vznik center vysoce specializované péče podle zákona o zdravotních službách upravit právní předpisy tak, aby bylo jednoznačně preferováno poskytování určité specializované péče, popřípadě konkrétních zdravotních výkonů právě v těchto centrech.


Toto opatření nepřinese úsporu v podobě snížení finančních prostředků směřujících do zdravotnictví, ale zvýší se efektivita vynakládání těchto prostředku.


Realizační fáze: v průběhu r. 2014 a 2015 bude Ministerstvo zdravotnictví postupně ustanovovat jednotlivá centra vysoce specializované péče, na kterých se shodne se zdravotními pojišťovnami. V průběhu roku 2015 proběhne nezbytná novela úhradových právních předpisů.

 

Zhodnocení : V České republice nesporně existuje prostor pro další centralizaci specializované péče. Data jasně ukazují, že řada zejména (ale nejen) menších nemocnic poskytuje některé specializované výkony v počtech, které podle publikovaných mezinárodních studií vedou k suboptimálním výsledkům pro pacienty. Bohužel tyto případy nejsou řešeny zdravotními pojišťovnami, které přitom mají nástroje ve smyslu úpravy rozsahu nasmlouvané péče (výkonů nebo DRG skupin) ve svých rukou.
Velmi důležitou otázkou je transparentnost výběru center. Ministerstvo by mělo zveřejnit a zdůvodnit požadavky na činnost center i vyhodnocení jejich splnění. Jinak bude ustanovení center spíše politickou než odbornou záležitostí.
 
 

c) Dokončení koncepce systému následné a dlouhodobé lůžkové péče a domácí zdravotní péče včetně péče paliativní
Cílem koncepce je nový organizační systém koordinace postakutní péče s návazností na akutní lůžkovou a ambulantní péči. Smyslem zamýšleného systému je položit základy poskytování diferencované a individualizované následné a dlouhodobé péče pro konkrétního nemocného podle jeho zdravotní a funkční potřebnosti. Půjde především o zpřesnění podmínek poskytování této péče, včetně nového nastavení úhrad z veřejného zdravotního pojištění, a to v případě péče plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění cestou rekalkulace nákladů na jednotlivé typy ošetřovacích dnů v následné i dlouhodobé léčebné péči.


Předpokládaným efektem je zlepšení dostupnosti postakutní péče při stárnutí populace a postupná eliminace převisu poptávky po těchto službách, zvýšení efektivity financování z veřejného zdravotního pojištění, zkrácení průměrné doby hospitalizace na akutním lůžku, jasné nastavení pravidel přestupů mezi jednotlivými druhy postakutní péče.


Upravení koncepce systému následné a dlouhodobé lůžkové péče včetně domácí a paliativní péče bude mít především pozitivní dopad na pacienty, kteří v důsledku svého zdravotního stavu potřebují zajištění těchto zdravotních služeb.


Budou muset následovat změny v úhradových mechanismech těchto segmentů péče. Výše úhrad ze zdravotního pojištění by se měla lišit podle funkčního stavu pacienta, ne podle toho, na kterém typu lůžka postakutní péče je hospitalizován.


Předpokládaným efektem je, že zdravotní péče bude hrazena z veřejného zdravotního pojištění a sociální potřeby pacientů z prostředků sociálních. V současné době tento mechanismus nastaven není.
V současné době byla zahájena činnost nové pracovní skupiny MPSV a MZ týkající se řešení dlouhodobé zdravotně sociální péče. Realizace výstupů této skupiny je plánována do konce r. 2015.


Realizační fáze: Do 30.6.2014 bude vyhodnocen pilotní projekt, který ověřoval navrhované změny týkající se testování funkčního stavu pacientů a měl za cíl sledovat objem poskytnutých služeb pacientům. V návaznosti na tyto výstupy budou realizovány nezbytné legislativní úpravy formou novel příslušných právních předpisů. Nabytí účinnosti novel předpokládáme od konce roku 2015.

 

Zhodnocení : V tomto případě rozhodně jde o oblast, kterou je třeba řešit a jejíž úspěšné vyřešení by vedlo ke zvýšení efektivity českého zdravotnictví. Dobrý základ dává zákon o zdravotních službách, který poměrně jasně odděluje následnou a dlouhodobou zdravotní péči. Otázkou je, kde by měly být poskytovány dlouhodobé ošetřovatelské služby klientům, u kterých již není dosažitelné zlepšení zdravotního stavu ani další obnova funkčních schopností. Poskytování těchto dlouhodobých zdravotně-sociálních služeb je nutno oddělit od následné zdravotní péče, provázat financování přicházející od zdravotních pojišťoven a od státu v resortu ministerstva práce a sociálních věcí a zavést podobnou úhradu ubytování a stravování klientem jako u pobytových sociálních služeb.

 

 

d) Úhradová regulace zdravotnických prostředků
V ambulantní péči bude úhradový mechanismus nastaven na ekonomicky nejméně náročnou variantu (ENNV). Předpokladem pro tento způsob úhrady je řádná kategorizace zdravotnických prostředků, tj. stanovení úhradových skupin. Kategorizace včetně stanovení indikačních a preskripčních omezení je u zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz již provedena. Je tedy potřeba v zákoně o veřejném zdravotním pojištění doplnit mechanismus stanovení ENNV a způsob zveřejnění seznamu zdravotnických prostředků hrazených na poukaz.


Stejný princip je možné aplikovat u zvlášť účtovaného materiálu (ZUM). Je potřeba provést kompletní kategorizaci ZUM. Vzhledem k množství položek ZUM se práce odhaduje na cca 12 měsíců.


Realizační fáze: do 30.6.2015

 

Zhodnocení : Jde o dopracování zlepšeného systému kategorizace zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz. Jedná se o aktivitu, která nejprve na MZ a později na SÚKL běží již řadu let. Otázkou je, jak její dokončení ovlivní hluboké personální změny, které proběhly na SÚKL.
Vyřešit otázku kategorizace ZUM je mnohem složitější oříšek, zatím přes řadu pokusů v minulosti nedosažitelný ani pro MZ ani pro pojišťovny. Rozhodně by bylo vhodné zvážit zakoupení pravidelně aktualizovaného kategorizačního systému v zahraničí, například v Německu.

 

 

e) Rozšíření úhradových aukcí
U hrazených léků je možné stanovit úhradu ze zdravotního pojištění na základě úhradové soutěže, která probíhá formou elektronické aukce. Jejím smyslem je zajistit dostupnost plně hrazených léků pro pacienty a zároveň zajistit úspory pro systém veřejného zdravotního pojištění. Minimální snížení úhrady potřebné podle zákona o veřejném zdravotním pojištění k úspěšnému dokončení aukce je 2% oproti současné výši úhrady za den terapie. Účastník, který zvítězí v úhradové soutěži, se zavazuje zajistit dodávky daného léku po dobu zpravidla 18 měsíců, a také ručí, že po celou tuto dobu bude daný lék plně hrazený, tedy bez doplatku pacienta.


Kvalita, bezpečnost a účinnost léčivých přípravků je posuzována již v rámci vlastního registračního procesu.


Státní ústav pro kontrolu léčiv v současné době pracuje na vytipování skupin vhodných pro úhradové aukce.


Realizační fáze: do 31.12.2014

 

Zhodnocení :Úhradové aukce, respektive jejich obdoba známá jako uzavření dohodnuté nejvyšší ceny, byly s částečným úspěchem používány VZP. Otázkou tedy je, zda má úhradové aukce pořádat SÚKL nebo zdravotní pojišťovny. Další důležitou otázkou je, zda má být úhrada snižována přímo nebo pomocí soutěže o její zpětné snížení. Ceny či úhrady léků jsou dnes referencovány mezi evropskými zeměmi. Snížení ceny nebo úhrady v jedné zemi proto může mít pro výrobce důsledky v celé Evropě. Z těchto důvodů jsou výrobci obvykle ochotnější přistoupit na zpětné než na přímé snížení ceny.
 
 

f) Rozvoj indikátorů kvality a jejich zavedení do praxe
Pro zvýšení efektivity a transparentnosti systému je nutné, aby Ministerstvo zdravotnictví mělo k dispozici dostatečně validní soubor dat, nad kterými bude možné zavést příslušné indikátory kvality zdravotní péče. Několik sad těchto indikátorů již bylo dříve vytvořeno a validováno. Zbývá zavést do praktického užívání ty, které se osvědčily. Tyto indikátory bude možné použít pro hodnocení kvality a efektivity poskytovaných zdravotních služeb. S ohledem na předešlé zkušenosti se jeví jako optimální, aby sběr dat pro tyto indikátory nezatěžoval dále administrativně poskytovatele zdravotních služeb, tedy aby se pouze předávala do centrálního bodu data již sbíraná na úrovni poskytovatelů zdravotních služeb. Nejsnáze realizovatelné jsou v současné době indikátory vycházející z dat výkazů pro zdravotní pojišťovny, kdy je však nutné z cca 150 již definovaných indikátorů vybrat ty nejvhodnější. Centrálním bodem sběru příslušných dat (výkazů pro zdravotní pojišťovny) může být Národní registr hospitalizovaných, jehož správou je pověřen Ústav zdravotnické informatiky a statistiky (dále jen ÚZIS). Pro zajištění sběru dat optimálním způsobem ode všech poskytovatelů zdravotních služeb a pro zkrácení intervalu předávání dat bude nutné upravit pokyn ÚZIS pro předávání dat do Národního registru hospitalizovaných. Takto shromážděná data mohou následně sloužit i pro veřejné či „zaslepené“ porovnávání poskytovatelů zdravotních služeb a další analýzy podle potřeby. Mimo to lze tato data o dřívějších hospitalizacích zpřístupnit pacientům a jejich ošetřujícím lékařům, což však bude vyžadovat definici těchto přístupových oprávnění v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).


Realizační fáze: průběžně

 

Zhodnocení : V České republice skutečně byly vypracovány indikátory kvality založené na datech reportovaných zdravotním pojišťovnám. Tato data mohou v některých případech sloužit k tzv. procesnímu hodnocení kvality, tedy zjišťování, zda byly provedeny úkony či vyšetření, která daný stav pacienta vyžaduje. Příkladem může být kontrola očním lékařem u pacienta s cukrovkou nebo předepisování příslušných léků pacientům s ischemickou chorobou srdeční. Pravidelné vyhodnocování podobných ověřených indikátorů by nesporně dávalo smysl a je do určité míry s podivem, že se tak dosud neděje.
Zcela jinou kapitolou je ale případné hodnocení a zveřejňování výsledků péče. V tomto případě si s daty v současné době reportovanými zdravotním pojišťovnám rozhodně nevystačíme. Potřebujeme totiž zhodnotit vstupní zdravotní stav pacienta, tedy klinická data, která ve většině případů nejsou rutinně sbírána ve formě umožňující systematické zpracování.

 

 

g) Rozvoj systému interního hodnocení kvality podle § 47 odst. (3) písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).
Pro možný rozvoj systému interního hodnocení kvality a bezpečí je nutné, aby Ministerstvo zdravotnictví novelizací zákona o zdravotních službách aktualizovalo povinné minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí. Pro poskytovatele lůžkové a jednodenní péče bude nutné stanovit novou povinnost (v současné době dobrovolný akt) - předávat data (anonymizované údaje v rozsahu stanoveném prováděcím právním předpisem) z interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb do Systému hlášení nežádoucích událostí.


Povinné minimální požadavky stanovené Věstníkem MZ pro systém interního hodnocení kvality pro poskytovatele ambulantních zdravotních služeb bude nutné přehodnotit.


Dobrovolné externí hodnocení kvality a bezpečí je prozatím realizováno v případě poskytovatelů lůžkové péče. Do budoucna plánujeme jeho rozšíření i pro další poskytovatele.


Systémovým zvyšováním kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče dochází k zefektivnění poskytovaných zdravotních služeb.


Realizační fáze: Přehodnocení interního systému hodnocení kvality pro ambulantní poskytovatele předpokládáme do konce roku 2014. Dobrovolné externí hodnocení kvality pro ambulantní poskytovatele je možné realizovat novelou příslušné vyhlášky, kdy nabytí účinnosti je reálné do 1.1.2015.

 

Zhodnocení : Systémy interního hodnocení kvality a bezpečí se v současné době poměrně dobře rozvíjejí i bez přímého zásahu MZ. O tom jasně svědčí vzrůstající počet nemocnic, které získaly akreditaci. Otázkou tedy je, zda jsou zásahy MZ potřebné. Systém hlášení nežádoucích událostí bude poskytovat pravdivé údaje pouze, pokud se hlášení těchto nežádoucích událostí nebudou poskytovatelé obávat. I tady je tedy třeba postupovat s obezřetností.

 

 

h) Dostupnost zdravotních služeb
Dostupnost zdravotních služeb je v gesci zdravotních pojišťoven. Zdravotní pojišťovny spolu s kraji již zahájily analýzu potřebnosti počtu lůžek dle jednotlivých typů a se zástupci krajů strukturu lůžek, vizi restrukturalizace lůžek a dostupnost péče projednaly. Ministerstvo zdravotnictví se bude analýzou zabývat a využije dostupná data zdravotních pojišťoven.


Realizační fáze: průběžně

 

Zhodnocení : Nechme se překvapit, zda další kapitola snahy o centrální redukci počtu lůžek bude úspěšnější než těch několik minulých.
 
 
III. Oblast ekonomiky a řízení organizací v přímé působnosti Ministerstva zdravotnictví
 

a) Systém řízení organizací zřízených Ministerstvem zdravotnictví
Téměř polovina výdajů na lůžkovou péči je směřována k poskytovatelům lůžkové péče zřízeným Ministerstvem zdravotnictví. S ohledem na tuto skutečnost navrhujeme pro zvýšení transparentnosti a udržitelnosti této části zdravotního systému následující opatření.
Nejedná se o zcela nové opatření. Dohledová činnost nebyla v minulosti dostatečně intenzivně vykonávána. Předpokládáme zefektivnění kontroly.
Poskytovatelům lůžkové péče zřízeným Ministerstvem zdravotnictví bude nařízeno poskytnout zdravotním pojišťovnám souhlas se zveřejněním smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb. Toto opatření zajistí transparentnost smluvních vztahů mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami, umožní porovnání a vyhodnocení stanovených podmínek s ostatními poskytovateli zdravotních služeb.


Realizační fáze: 30.6.2014

 

Zhodnocení : Takové opatření nesporně spadá do gesce MZ jakožto zřizovatele příslušných nemocnic. Je pouze třeba upozornit na nutnost zveřejnění smluv včetně dodatků a údajů o regulačních limitech.
 

V oblasti sledování hospodaření poskytovatelů lůžkové péče zřízených Ministerstvem zdravotnictví bude Ministerstvo zdravotnictví průběžně vyhodnocovat platební schopnost jednotlivých organizací, monitorovat jejich úroveň a tempo zadlužování a sledovat jejich finanční stabilitu, což umožní určit případné nestandardní, či nežádoucí chování při nakládání s finančními prostředky. V případě zjištění nežádoucího chování bude situace řešena s ředitelem dotčené organizace i v rámci pracovně právních vztahů.

 

Realizační fáze: 30.4.2014

 

 

Dále Ministerstvo zdravotnictví stanoví a bude vyhodnocovat obecné porovnatelné ukazatele vykazované zdravotní péče poskytnuté poskytovateli lůžkové péče zřízenými Ministerstvem zdravotnictví. Toto opatření ve spojení s předchozím návrhem umožní dokonaleji vyhodnocovat hospodárnost nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění.

 

Realizační fáze: v průběhu roku 2015

 

Zhodnocení : Není dostatečně popsáno, jaké obecné porovnatelné ukazatele vykazované zdravotní péče má zde Ministerstvo zdravotnictví na mysli, proto není snadné se k tomuto záměru vyjádřit.

 

 

b) Reporting smluv s dodavateli včetně zveřejňování jednotkových cen nakupovaných služeb
Za účelem zvýšení transparentnosti vynakládání veřejných prostředků bude poskytovatelům lůžkové péče zřízeným Ministerstvem zdravotnictví uložena povinnost zveřejňovat všechny smlouvy s dodavateli. Zároveň bude uloženo, aby poskytovatelé lůžkové péče zřízení Ministerstvem zdravotnictví zveřejňovali jednotkové ceny nakupovaných služeb. Toto opatření umožní porovnání schopnosti organizací nakupovat služby efektivně a zamezí vyvádění finančních prostředků.


Realizační fáze: 30.9.2014

 

Zhodnocení: Toto opatření již bylo do značné míry realizováno ministrem Hegerem. Jistě lze v některých oblastech zlepšit, často ale naráží na otázku porovnatelnosti nakupovaných služeb.

 

 

c) Omezení outsourcingu
Outsourcing může být vhodným nástrojem ke snížení nákladů na zajištění činností, které nejsou hlavními činnostmi poskytovatelů zdravotních služeb. Může však také sloužit jako zástěrka pro vyvádění finančních prostředků z nemocnic. Z tohoto důvodu bude Ministerstvo zdravotnictví velmi podrobně analyzovat rozsah outsourcingu ve svých přímo řízených organizacích a v případě, že budou při analýze zjištěny nesrovnalosti, bude následovat důkladná kontrola a sankce.


Realizační fáze: v průběhu roku 2015

 

Zhodnocení: Opět jde o faktické naplnění role zřizovatele.

 

 

d) Centralizace nákupů
V minulosti již byly ze strany Ministerstva zdravotnictví organizovány centrální nákupy komodit jako elektrická energie a plyn, které byly nakupovány na komoditní burze Kladno. V současné době se připravuje centralizovaný nákup bezpečnostních služeb, osobních automobilů, kancelářských potřeb a kancelářského zařízení. Ministerstvo zdravotnictví bude v maximální míře provádět centralizované nákupy u komodit, u nichž je předpokládána finanční úspora při tomto způsobu nákupu. Centralizované nákupy se budou v budoucnu týkat i některého zdravotnického materiálu a léčivých přípravků.


Z důvodu různých požadavků jednotlivých organizací, s ohledem na jimi poskytované zdravotní služby a velké množství typů možných komodit z oblasti zdravotnického materiálu, zřídí Ministerstvo zdravotnictví pracovní skupinu, která vytypuje a definuje komodity kterých budou centrálně pořizovány. Výstupy z nově zřízené pracovní skupiny budou závazné pro poskytovatele lůžkové péče zřízené Ministerstvem zdravotnictví.


Realizační fáze: v průběhu roku 2015

 

Zhodnocení : Praktické zkušenosti s centrálními nákupy pro přímo řízené organizace jsou zatím smíšené. V oblastech skutečných komodit (energie a podobně) poměrně pozitivní, v jiných oblastech (například výpočetní technika) naopak negativní. O úspěchu opatření rozhodne výběr oblastí, uspořádání nákupního mechanismu a celá řada dalších detailů. 

 

 

 

  

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E  Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T  +420 720 657 115
A  Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz 

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE