« zpět na newsletter        
 
number advance newsletter
A1; 1/2016 www.advanceinstitute.cz

 

Co přináší úhradová vyhláška v oblasti akutní lůžkové péče na rok 2016

 
Daniel Hodyc, Advance Healthcare Management Institute | 1. 2. 2016
 

 

Cílem tohoto textu je rámcově shrnou klíčové aspekty úhradové vyhlášky v oblasti akutní lůžkové péče, která je platná pro rok 2016. Nemám ambici podrobně rozebírat všechny detaily použitých úhradových mechanismů a regulačních omezení, spíše se zaměřím na hlavní rozdíly proti předchozímu roku a motivace z těchto změn plynoucí. Stejně jako v minulých letech, i tentokrát je v oblasti akutní lůžkové péče úhradová vyhláška členěna do několika bloků se samostatnými mechanismy úhrady a regulacemi.

 

Jedná se o:

 

  • Individuálně smluvně sjednanou složku úhrady
  • Úhradu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., - tzv. „centrové léky“
  • Úhradu formou případového paušálu – DRG
  • Úhradu péče vyjmuté z úhrady formou případového paušálu
  • Úradu ambulantní péče
  • Samostatně jsou potom řešeny regulace a sankce za chybné kódování případů
 
 
Individuálně smluvně sjednané složky úhrady

 

V této oblasti vyhláška již tradičně nestanovuje žádná (anebo téměř žádná) pravidla úhrady zdravotní péče a úhrada je tak předmětem dohody mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Již tradičním meziročním rozdílem v této oblasti je změna případových skupin, které jsou sem zařazeny. K případovým skupinám zahrnujícím implantaci a výměnu KS/KV a skupinám zahrnujícím PTCA (DRG baze 0501 – srdeční defibrilátor; 0507, 0511, 0516 – implantace a výměna kardiostimulátoru; 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528 - PTCA v dělení na potahované a nepotahované stenty a přítomnost akutního infarktu myokardu), které zde byly v roce 2015, přibyly pro rok 2016 také některé transplantace (baze 0001 – transplantace srdce a/nebo plic, 0002 – transplantace jater, 0014 – autologní transplantace kostní dřeně, 1101 – transplantace ledvin), výkony na čočce (0204) a TEP kyčelního a kolenního kloubu (0802, 0804, 0818). Jedná se tak o velmi různorodou skupinu případů, pro kterou rozhodně není vhodný jeden úhradový mechanismus.

 

Podobně jako v minulých letech je i letos v této oblasti pojistka pro obě strany pro případ nedohody. Bude-li použita, budou ZZ uhrazeny ukončené případy z daných DRG skupin, a to do celkové výše 103% referenčního období, kterým je (stejně jako ve všech ostatních částech kromě části 4) rok 2015. Na rozdíl od předchozích let, kdy mechanismus pro případ nedohody jednoznačně tlačil poskytovatele k akceptování nižší jednotkové ceny za případ (provázené významným snížením úhrady za ZUM), v letošním roce je nárůst v této oblasti totožný s jinými oblastmi akutní lůžkové péče, kterou vyhláška upravuje.

 

 
 
Úhrada léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., - tzv. „centrové léky“

 

Tato oblast je v úhradové vyhlášce řešena téměř totožně jako v roce 2015, zachováno je dělení na jednotlivé skupiny onemocnění (s jedinou výjimkou a tou je opětovné přičlenění onemocnění roztroušená skleróza do skupiny chronických onemocnění) . V těch skupinách onemocnění, kde jsou stanoveny celkové limity na objem úhrady, nárůst těchto limitů kopíruje rok 2015 v počtech léčených pacientů (108% pacientů u chronických chorob a 104% pacientů u nechronických chorob, vztaženo k referenčnímu roku, kterým je 2015), přičemž maximální cena za terapii jednoho pacienta léčeného v daném období je stanovena na 100% referenčního roku.

 
 
 
Úhrada formou případového paušálu – DRG

 

Oblast péče, označovaná jako péče hrazená formou případového paušálu, představuje pro většinu zdravotnických zařízení největší objem produkce a je tedy nejvýznamnější. Stejně jako v minulém roce, i v roce 2016 se v podstatě jedná o předem stanovený globální paušál (paušální částku, která bude nemocnici uhrazena za veškerou produkci zahrnutou do této části vyhlášky). Tento globální paušál je ve vztahu k roku 2015 navýšen na 103%. Uznání tohoto paušálu (a tedy jeho vyplacení ze strany ZP) je však přímo podmíněno tím, že nemocnice v roce 2016 vykáže určitý objem produkce a tato produkce je měřena součtem relativních vah případů klasifikovaných dle platné DRG klasifikace (neboli casemixem). Hlavní rozdíly oproti loňskému roku v této oblasti jsou tyto:

  • objem produkce, který musí nemocnice pro získání globálního rozpočtu vykázat je stanoven na 99% roku 2015 (prakticky to tedy znamená, že nemocnice nesmí v produkci oproti referenci poklesnout)
  • tento „předepsaný“ objem produkce není násoben koeficienty přechodu pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami (jako tomu bylo ve dvou předchozích letech).
  • objem produkce (vztažený k referenčnímu roku) je ve vyhlášce regulován nejen ve vazbě na počet případů (jako v minulých letech), ale také s cílem nezvýšit poměr případů ukončených překladem do jiného zařízení akutní lůžkové péče anebo překladem do zařízení následné a dlouhodobé péče.
  • v případě, že zdravotnické zařízení vykáže významný nárůst produkce (v rozmezí 107 – 115% referenčního roku), bude mu tento nárůst ze ¾ zohledněn v úhradách (navýšením stanoveného globálního paušálu), avšak pouze v případě, že tento nárůst bude alespoň z části kopírován nárůstem počtu ošetřených globálních unikátních pojištěnců (tedy nárůstem počtu případů, přičemž každý pojištěnec je pro tento účel započten jen jednou v daném roce – byť by byl v nemocnici hospitalizován za rok vícekrát).

 

Stejně jako v předchozích letech bude od výsledné paušální úhrady odečtena úhrada za extramurální péči.

 
 
 
Úhrada péče vyjmuté z úhrady formou případového paušálu

 

Tato oblast – označovaná poněkud matoucí terminologií (ve skutečnosti právě toto je „klasická“ forma úhrady případovým paušálem, tedy fixní sazbou za každý případ hospitalizace), představuje úhradu každého hospitalizačního případu. Tato úhrada je stanovena jako součin relativní váhy případu a individuální základní sazby nemocnice (IZS) a je (vzhledem ke skutečnosti, že IZS vychází z roku 2014) navýšena o 6%. I zde je následně odečtena úhrada za extramurální péči.

 

Vyhláška pro rok 2016 tuto formu úhrady stanovila pro oblast péče, kterou lze ve zkratce označit jako porody, péče o novorozence a péče o pacienty s HIV.

 

V oblasti úhrady ambulantní péče, stejně tak jako v oblasti regulací nedoznala úhradová vyhláška pro rok 2016 ve srovnání s předchozím rokem zásadních změn.

 

 

Jaké motivace tato vyhláška přináší?

 

Z pohledu poskytovatele akutní lůžkové péče se mi jako klíčové jeví tyto:

 

  • Vyjednat individuální kontrakty (balíčky), pokusit se je vyjednat i v oblastech zmíněných v 2.2.1. a 2.2.2 (zejména popáleninová centra a traumacentra)
  • Pokračovat ve sledování nákladů na centrové léky
  • Cílit produkci – casemix – přibližně na 100 % roku 2015, sledovat (a příliš nezvyšovat) překlady
  • U vybraných ZP, kde opakovaně dochází k výraznému přeplnění CM tuto nadprodukci řídit s cílem navýšení úhrady, zejména za situace, že v daném regionu a u dané zdravotní pojišťovny došlo k významnějšímu meziročnímu nárůstu pojištěnců
  • Zvýšit množství porodů a novorozenců, pokud to jde. Tato oblast (porody, novorozenci, HIV) představuje na jednu stranu pro poskytovatele příležitost (v případě možnosti navýšení počtu případů), částečně zohledňuje přechody pojištěnců mezi pojišťovnami a podporuje konkurenci mezi ZZ v oblasti porodnictví a neonatologie. Na druhou stranu platí, že v situaci dlouhodobě klesající porodnosti je vyčlenění právě této části péče mimo paušální úhradu pro poskytovatele také jistým ekonomickým rizikem.

 

Z pohledu zdravotní pojišťovny jsou nejčastěji zmiňovány tyto:

 

  • Preference vyjednat individuální kontrakty
  • Tendence (alespoň slovně deklarovaná) k dohodám také v oblastech, které nejsou explicitně zařazeny mezi „individuální kontrakty“
  • Důraz na sledování a vyhodnocování transferů a re-hospitalizací
  • Revizní činnost zaměřená na oblast porodů a novorozenců, stejně tak jako na neobvykle krátké hospitalizační případy, zejména v chirurgických bazích.

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 720 657 115
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE