« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
A2; 2/2015 www.advanceinstitute.cz

 

Sledování mimořádných (nežádoucích) událostí v kontextu ošetřovatelské péče  

Souhrn závěrečné práce studenta programu 

 
Blanka Weyskrabová, Advance Healthcare Management Consulting  | 9. 2. 2015

 

 

 

O autorovi práce: Autor práce Mgr. Dita Svobodová, Ph.D. působí ve funkci náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze

 

Ve své závěrečné práci se autorka věnuje mimořádným (nežádoucím) událostem a jejich managementu v oblasti ošetřovatelské péče ve zdravotnických zařízeních, a to jak na rovině obecné, tak především na případu Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

 

Téma mimořádných událostí, které nastávají při hospitalizaci pacientů ve zdravotnickém zařízení, systému jejich sledování a opatření managementu za účelem jejich prevence patří mezi hlavní témata související s bezpečností péče o pacienta, tedy s jednou z nejdůležitějších dimenzí kvality péče. Autorka však v práci kromě důležitosti tématu z pohledu zvyšování bezpečnosti a kvality péče neopomíjí ani náhled na problém ze strany reputace zdravotnického zařízení a přípravy na případnou soudní při.

 

V první části práce, která čerpá z odborné literatury, autorka představuje současnou roli mimořádných událostí a systému jejich hlášení a zpracovávání. V práci je zdůrazněno, že odborná literatura se neshoduje na klasifikaci mimořádných událostí a přesném definování jednotlivých stupňů a tříd. Důsledkem neexistence shody v oblasti klasifikace je pak nemožnost kvalitního porovnání (ať už v případě mezinárodního srovnání nebo regionálního srovnání mezi nemocnicemi) a problémy při statistickém zpracování a sdílení získaných dat, informací a zkušeností.

 

Mezi nejčastější mimořádné události se řadí např. chyby při podávání léčiv, nežádoucí účinky léků, pády pacientů, záměna pacienta, výkonu či orgánu, na němž má být proveden lékařský zákrok, poškození pacienta v důsledku selhání zdravotnické techniky, poškození pacienta v souvislosti s lékařským zákrokem, nebo chyba při transfuzi. Při vyhodnocování mimořádných událostí je třeba také zohlednit, zda bylo poškozeno pacientovo zdraví, jak vážné je případné poškození a zda je třeba zásah lékaře.

 

Autorka v práci představuje doporučení pro sledování mimořádných událostí a dalších navazujících kroků v případě jejich výskytu. Zdůrazňuje nutnost standardizace procesu uvnitř zdravotnického zařízení a implementaci sledování a managementu mimořádných událostí do vnitřních směrnic pracoviště. Ty pak mimo jiné vymezují povinnosti aktérů, svědků a vedoucích pracovníků vyplývajících z výskytu události. U samotného procesu hlášení je klíčová standardizace formuláře.

 

Z odborné literatury vyplývá několik oblastí, které negativně ovlivňují úspěšnost sběru hlášení mimořádných událostí. Mezi nejdůležitější se řadí nedůvěra k systému hlášení mimořádných událostí, neznalost způsobu hlášení, strach z disciplinárního postihu, nedostatek zpětné vazby a neexistující výhody pro zaměstnance. V druhé části práce autorka představuje zkušenosti z praxe Všeobecné fakultní nemocnice (dále VFN), kde byl systém hlášení nežádoucích událostí v rámci nemocnice zaveden v papírové formě od roku 2004, elektronicky od roku 2009. V reakci na výčet překážek v úspěšnosti hlášení mimořádných událostí jsou dále zmíněna opatření, která ve VFN slouží právě k motivaci personálu události hlásit. Klíčovým bodem je otevřená komunikace a kladení důrazu na fakt, že nahlášení mimořádné události ze strany svědka nebo hlavního aktéra automaticky neznamená represivní opatření, ale hlášením a dalším šetřením konkrétních událostí je napomáháno ke zvyšování bezpečnosti pacientů a k eliminaci budoucích podobných situací.

 

Proces hlášení ve VFN je představeno v následujícím schématu: 

Diagram: Proces hlášení mimořádných událostí ve VFN v Praze (převzato ze závěrečné práce autorky)

 

 

V poslední části práce autorka představuje analýzu jedné z podoblastí mimořádných událostí – pádů pacientů. S ohledem na výsledky sběru dat o pádech pacientů, jejich věku, podílu zranění na celkových pádech a dalších informací získaných ze zapojení pěti klinik VFN byla vytvořena klasifikace příčin vzniku pádů na vnitřní a vnější příčiny. Mezi následná opatření, která ve VFN proběhla, patří např. pořízení vhodných kompenzačních pomůcek, zajištění bezbariérového prostředí nebo zavedení pozice klinického farmaceuta, který u pacientů reviduje ordinovanou medikaci. Další iniciativou v oblasti edukace a komunikace se zaměstnanci byla organizace seminářů pro nelékařské zdravotnické pracovníky, jež měly pozitivní ohlasy u zaměstnanců.

 

Problematika, které se autorka ve své práci věnuje – tedy management a eliminace mimořádných (nežádoucích) událostí ve zdravotnictví – je důležitou součástí programu kontinuálního zvyšování kvality léčebné a zdravotnické péče. Jejich sledování umožňuje identifikovat opakující se problémy, které mohou mít negativní vliv na bezpečnost poskytované péče ve zdravotnickém zařízení a tím i na její kvalitu. Byť v práci s ohledem na časový rámec projektu není komplexní vyhodnocení výsledků zavedení opatření ve VFN v oblasti prevence pádů pacientů, je zřejmé, že samotné sledování výskytu mimořádných událostí je klíčové pro schopnost managementu analyzovat problémy a nastavovat lepší pravidla vedoucí k jejich řešení.   

 

 

 

 

  
 
 

 

 

  

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E  Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T  +420 720 657 115
A  Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz 

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE