« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
A2; 2/2015 www.advanceinstitute.cz

 

Praktické hodnocení kvality zdravotních služeb

 
Pavel Hroboň, Advance Healthcare Management Consulting | 9. 2. 2015
 

Hodnocení kvality zdravotních služeb je tématem, které se periodicky opakuje nejen v médiích a v programových vyhlášeních ministrů zdravotnictví, ale zcela pochopitelně zajímá i pacienty a ve vzrůstající míře poskytovatele zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny. Samotný pojem kvalita přesto patří k nejméně jasným a definovaným pojmům ve zdravotnictví, což vede k řadě omylů a nesprávných závěrů, ale na druhé straně i k podceňování nebo zavrhování důvěryhodných iniciativ. Kvalitu přitom lze měřit a hodnotit, i když to není vždy technicky jednoduché. Proto byla kvalita vybrána jako téma dalšího Advance Health Leadership Forum (AHLF), které se odehrálo 13.-14. 11. 2014.


Cílem setkání bylo vysvětlit si základní koncepty v hodnocení kvality a návazně představit principy, praktické postupy, následováníhodné příklady i omyly v různých přístupech k hodnocení kvality. Tato témata byla jako na všech setkáních AHLF diskutována velmi otevřeným způsobem v malé, ale složením pestré skupině sestávající ze zástupců poskytovatelů, zdravotních pojišťoven, regulátora a dodavatelských firem. Pro přehlednost byly prezentace a následující diskuse rozděleny do několika vymezených témat.

 

 

Hodnocení kvality z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám

Základní rozdělení úrovní, na kterých můžeme měřit kvalitu, na vstupy, proces a výsledky, zavedl Alvis Donabedian. Shrnutí rozdílů mezi těmito úrovněmi je popsáno na obrázku 1, jehož autorem je MUDr. Petr Tůma.

 

To, co nás při hodnocení kvality skutečně zajímá, jsou samozřejmě výsledky, nejlépe ze všeho dlouhodobé výsledky týkající se zdravotního stavu a spokojenosti pacienta. Ty je ale zároveň nejtěžší měřit a jsou vedle kvality samotné zdravotní služby ovlivněny také vstupním zdravotním stavem pacienta a jeho chováním v průběhu a po poskytnutí služby.

 

Měření toho, zda byly naplněny předpoklady kvality na úrovni vstupů, je naopak velmi lehké. Jde ale právě jen o předpoklady, které jsou k dobrému výsledku obvykle potřebné, ale nezaručují ho. Odpovídající vstupy tedy musí být zajištěny, ale jejich dopad na výsledek je omezený.

 

Právě proto se při hodnocení kvality vedle výsledků často soustřeďujeme na procesy. Jako indikátory kvality se obvykle vybírají ty procesy, postupy nebo rozhodnutí, u kterých je prokázán významný vliv na výsledky péče. Jako příklad může sloužit včasné podání fibrinolytik nebo provedení akutní koronaroplastiky u pacientů s infarktem myokardu nebo pravidelné kontroly stavu kompenzace diabetu a rozvoje jeho komplikací.

 

Obrázek 1

 

Právě procesní indikátory je možno často dobře zjistit z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám. Tato data jsou rutinně sbírána a kontrolována, což představuje významnou úsporu a výhodu oproti samostatným nebo jednorázovým sběrům dat, byť na druhé straně mohou být data reportovaná pojišťovnám zkreslena za účelem získání co nejvyšší úhrady. Samozřejmě jsou tato data také z hlediska hodnocení kvality často nekompletní (viz dále).

 

Zajímavým druhem procesních dat, která lze vyčíst z reportů zdravotním pojišťovnám, jsou tzv. utilizační data, týkající se počtů jednotlivých výkonů, případně diagnóz řešených u daného poskytovatele. V řadě oborů existuje velmi dobrá evidence týkající se vlivu počtu řešených případů na kvalitu. Obvyklým výstupem takových studií samozřejmě není ostrý předěl typu „nad 50 případů ročně je vše v pořádku, pod 50 případů jde o ohrožení kvality“, ale spíše vymezení 3 pásem – nedostatečného počtu výkonů, „šedé zóny“, a dostatečného počtu výkonů. Příkladem takové evidence může být nefrektomie (odstranění ledviny), u které byly prokázány významně lepší výsledky u pracovišť provádějících alespoň 33 takových výkonů za rok v porovnání s pracovišti provádějícími pod 15 výkonů za rok. Česká urologická společnost stanovila doporučený minimální počet výkonů nefrektomie na 20 ročně.

 

Pokud se ale posuneme od pouhých počtů výkonů k jejich poměrům, jako je například podíl císařských řezů na celkovém množství porodů, nemusí nám už data reportovaná zdravotním pojišťovnám stačit. Stejně jako u výsledkových ukazatelů totiž potřebujeme tento indikátor – počet porodů řešených císařským řezem – vztáhnout ke vstupnímu stavu pacientek, například věku, počtu rizikových těhotenství a dalším faktorům. Většina těchto údajůale již není dostupná z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám.

Přesto lze z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám hodnotit celou řadu zajímavých procesních indikátorů jak pro akutní nemocniční tak dlouhodobou ambulantní péči. Příklady mezi jinými zahrnují diabetes, u kterého můžeme hodnotit například , zda byl nabírán glykovaný hemoglobin, zda proběhla kontrola hladiny cholesterolu, kontrola mikroalbuminurie a vyšetření očního pozadí.

 

Jak jsme na tom s hodnocením kvality z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám v České republice? Odpověď není jednoduchá. V roce 2008 vznikla pod záštitou Národního referenčního centra (NRC) iniciativa směřující k vypracování ukazatelů kvality měřitelných z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám, tzv. Národní sady ukazatelů zdravotních služeb. Tato iniciativa vedla k vytvoření a validaci řady ukazatelů, zejména v oblasti chirurgie. Zajímavé a podnětné je, že (ve druhé části) byla tato iniciativa zároveň částečně spojena s tvorbou doporučených klinických postupů.

 

Národní sada ukazatelů zdravotních služeb ale nebyla první iniciativou NRC. Instituce, ve které se sbíhají data ze všech zdravotních pojišťoven, je ve velmi výhodné pozici pro hodnocení některých ukazatelů. První aktivitou NRC v této oblasti, určenou spíše pro pacienty, byl projekt „Jak se kde léčí“, v jehož rámci byly – nikoliv anonymně, publikovány údaje o počtu porodů, průměrné délce hospitalizace a počtu císařských řezů a obdobné údaje o implantovaných kloubních náhradách v jednotlivých nemocnicích v ČR.

NRC v rámci Národní sady ukazatelů zdravotních služeb vypracovalo a publikovalo řadu ukazatelů. Hodnocení jednotlivých nemocnic bylo anonymní. Jednoznačně z něj ale vyplynulo (stejně jako z jiných projektů), že v řadě nemocnic zejména ale nejen okresního typu jsou poskytovány plánovatelné složité zákroky v počtu jednotek za rok. Tyto počty samozřejmě nenaplňují požadavky považované za nutné k zajištění kvality.

 

Bohužel ale nedošlo ke skutečnému rozvoji počtu indikátorů a jejich pravidelnému sledování. Podle názoru některých odborníků také v průběhu projektu došlo k rozvolnění původně přísných metodických kritérií pro tvorbu indikátorů. Ani projekt „Jak se kde léčí“ již dnes není rozvíjen ani nejsou data pravidelně aktualizována.

 

 

Jak využít k hodnocení kvality další data poskytovatelů zdravotních služeb

Výsledkové (a některé procesní) ukazatele nemůžeme hodnotit, aniž bychom znali vstupní zdravotní stav pacientů. Ten je obvykle možno stanovit na základě dat obsažených ve zdravotnické dokumentaci jako jsou výsledky laboratorních testů, zobrazovacích metod, anamnestické a další údaje. Dalším potenciálním zdrojem těchto dat jsou potom registry, do kterých jsou původně klinická data hlášena.

 

Tato data používáme k tzv. standardizaci pacientů. To znamená, že na základě známých rizikových faktorů, které existovaly již před převzetím pacienta do péče, matematickými postupy odstraníme rozdíly v zastoupení těchto faktorů mezi jednotlivými poskytovateli, u kterých hodnotíme kvalitu péče. Takové nástroje jsou obvykle označovány jako „skóringové“, protože primárně slouží k ohodnocení rizika jednotlivých pacientů. Příkladem může být Euroscore, který ohodnotí riziko úmrtí u kardiochirurgických pacientů a tedy i poskytne údaje pro standardizaci a srovnání výsledků. Použité faktory zahrnují věk, pohlaví, přítomnost řady dalších onemocnění (pulmonární hypertenze, extrakardiální postižení tepen,...), několik laboratorních hodnot (například kreatinin), předoperační stav oběhového ústrojí a celkový stav pacienta.

 

Skóringové nástroje, tedy nástroje pro standardizaci rizika,mohou být vytvářeny s cílem dosáhnout co nejvyšší predikční schopnosti. Například prediktivní model třicetidenní úmrtnosti pacientů s akutním infarktem myokardu a srdečním selháním vyvinutý na Yale University obsahuje přes tři desítky různých faktorů. Ne všechny jsou ovšem stejně významné a v praxi se tak standardizace obvykle odehrává podle jednodušších nástrojů obsahujících lépe dostupná data. Stejně ale obvykle mluvíme o více než 10 charakteristikách pacientů potřebných pro spolehlivou standardizaci, což je v přímém rozporu s obvykle jedinými dvěma charakteristikami přímo dostupnými z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám, což je věk a pohlaví. Data reportovaná pojišťovnám sice potenciálně dokáží vypovědět o pacientově zdravotním stavu více, tato výpověď se ale odehrává zejména cestou méně přímých příznaků (například předepsané léky), které navíc nejsou jednoduše kvantifikovatelné a tedy přímo použitelné pro rizikový skóring.

Kvalitní standardizace rizika je naprosto nutným předpokladem hodnocení výsledků. Pokud ji neuděláme, nejen, že nám z výsledků hodnocení vyjdou nesmysly, ale ještě můžeme odradit poskytovatele od péče o těžké pacienty. Poskytovatelé je budou odmítat ze strachu, aby jim nezhoršili výsledky.

 

 

Zajištění kvality na straně poskytovatele zdravotních služeb

Zatím jsme probírali hodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb, které z dostupných dat může dělat jejich poskytovatel, zdravotní pojišťovna nebo teoreticky jakýkoliv třetí subjekt –samozřejmě , pokud používá odpovídající metodiku.

 

Jinou otázkou je ale samotné zajištění nebo zlepšení kvality zdravotních služeb na straně jejich poskytovatele. Poskytování moderních zdravotních služeb je sofistikovanou a komplikovanou činností vysoce závislou na komunikaci, koordinaci a technickém zajištění. Riziko chyb je proto velmi vysoké a nelze ho zcela eliminovat, lze ho ale významně snížit. Snižování množství chyb (a tedy zlepšování kvality) bylo ale dlouho brzděno tradiční kulturou panující mezi poskytovateli zdravotních služeb, přesněji řečeno uvnitř lékařského stavu. Tato tradiční kultura, zjednodušeně řečeno, připisovala lékařům nadlidské schopnosti nechybujících bytostí. Jakkoli můžeme mít pro toto historické předstírání určité pochopení z důvodu snahy zachovat důvěru pacienta v lékaře, jeho dopady na zlepšování kvality byly katastrofální. Chyby, které se staly, byly buď skrývány nebo považovány za chyby „špatných“ jednotlivců, kteří mají být potrestáni nebo vyhnáni z jinak nechybující skupiny profesionálů. Moderní výzkum ale jasně ukazuje, že většina chyb, které se stanou při poskytování zdravotních služeb, nejsou důsledkem selhání jednotlivců (i když i takové případy se samozřejmě vyskytují), ale důsledkem chybně nastavených procesů. Ke změně těchto procesů je ale třeba si nejprve přiznat, že chyby se dějí, začít systematicky sledovat jejich výskyt a následně předělat procesy, což je prakticky nemožné bez účasti těch, jejichž práce je těmito procesy řízena. Tato základní kulturní změna, to znamená ochota otevřeně hovořit o chybách a jejich zveřejnění vítat jako příležitost ke zlepšení a ne jako příležitost k trestu, je zásadní podmínkou zlepšování kvality.

 

Jasně to ukazují například zkušenosti z leteckého průmyslu i dalších odvětví.

Hlavní nástroje interního zlepšování kvality vedle změny kultury směrem k uvědomění si rizika chyb a otevřenosti při jejich přiznání a řešení zahrnují:

• Systematické vzdělávání zdravotníků;

• Analýzu rizikovosti individuálních pacientů ( a následná opatření);

• Připomínky/alarmy a podporu/kontrolu rozhodování;

• Klinický audit;

• Preventivní hodnocení rizikovosti procesů;

• Podporu standardizace (klinických) procesů;

• Sledování nežádoucích událostí.

 

Analýza rizikovosti umožňuje definovat skupiny pacientů se zvýšeným rizikem nežádoucí události a zaměřit na ně vhodná preventivní opatření. Typickým příkladem může být příprava propuštění komplikovaných pacientů se špatným sociálním zázemím s cílem prevence jejich časného návratu do ústavní péče.

 

Připomínky a podpora rozhodování reagují na omezenou kapacitu lidského mozku. Tím, že přeberou rutinní záležitosti jak v oblasti akutní péče (co vše je vhodné vyšetřit při podezření na určitou diagnózu), tak připomínky preventivních vyšetření, umožní ošetřujícím zdravotníkům soustředit se na klíčová rozhodnutí a přizpůsobení obvyklého postupu individuálním potřebám a preferencím pacienta.

Klinický audit, nástroj dlouhodobě a široce používaný v některých evropských zdravotních systémech (například ve Velké Británii), je u nás zatím poměrně málo využíván. Jeho základem je zpětné pečlivé a otevřené rozebrání příčin, které vedly ke vzniku komplikací nebo jinému nežádoucímu vývoji u konkrétního pacienta a návrh nápravných opatření s cílem zabránit příště podobnému vývoji. K obdobnému účelu může sloužit preventivní hodnocení rizikovosti procesů, tedy opět jejich rozbor a identifikace (v tomto případě potenciálních) nebezpečí a jejich modifikace.

 

Bezpečnost procesů významně zvyšuje jejich standardizace. Je zásadním předpokladem snížení komplikací – tam , kde není určeno, jak má standardní proces vypadat, není možné rozhodnout, zda je vhodné se od něj u konkrétního pacienta odchýlit ani není možné dlouhodobě hodnotit bezpečnost a účinnost daného procesu. Standardizace se týká jak ošetřovatelských, podpůrných a administrativních procesů, tak rozhodování o způsobu léčby. V tomto případě jsou nástrojem obvykle doporučené klinické postupy dotažené do podoby tzv. klinických protokolů, které reflektují konkrétní podmínky daného zdravotnického zařízení a jsou plně integrované do jeho běžného chodu. Pro jistotu zdůrazňujeme, že lékař musí mít vždy právo odchýlit se od standardního postupu, pokud to stav pacienta vyžaduje, musí být ale také schopen zdůvodnit, proč tak učinil.

 

 

Akreditace poskytovatelů zdravotních služeb

Akreditace je externím posouzením, zda existují interní procesy k zajištění kvality, zda jsou dodržovány a vyhodnocovány. Není tedy ze své podstaty preskriptivní, neříká, jak přesně má daný proces vypadat, i když samozřejmě hodnotí jeho základní soulad s legislativou a současným stavem poznání.

 

Například Spojená akreditační komise (SAK ČR) vydává desítky akreditačních standardů, tedy minimálních požadavků na standardizaci určitých procesů. Tyto standardy se v čase vyvíjejí, navíc je každé zdravotnické zařízení po 3 letech reakreditováno. O tom, jaké jsou hlavní přínosy akreditace a jaký další vývoj můžeme v oblasti akreditací očekávat, si můžete přečíst v rozhovoru s MUDr. Františkem Vlčkem, Ph.D., zástupcem ředitele SAK ČR.

 

 

Kvalita z hlediska pacienta

Kvalitu poskytovaných zdravotních služeb můžeme hodnotit pomocí „objektivních“ ukazatelů, jejichž příklady jsme si uváděli v předcházejících odstavcích nebo také požádat o zhodnocení kvality spotřebitele zdravotních služeb, tedy pacienta. Názory na to, do jaké míry jsou pacienti schopni posoudit kvalitu zdravotních služeb, se zásadně liší. Jeden extrém říká, že spokojenost zákazníka je jediným relevantním ukazatelem, druhý je přesvědčen, že pacienti z řady důvodů nejsou schopni kvalitu zdravotních služeb s výjimkou okrajových ukazatelů principiálně nezdravotních služeb (například čistota pokojů a kvalita jídla) vůbec posoudit. Pravda je jako obvykle uprostřed. Některé studie sice prokázaly souvislost mezi spokojeností pacientů a kvalitou prokázanou pomocí „objektivních“ ukazatelů, za hlavní účel sbírání dat o spokojenosti pacientů je ale považován právě jejich subjektivní pohled na chování zdravotníků a celkový dojem z poskytnuté služby, který samozřejmě významně záleží na úrovni komunikace mezi zdravotníky a pacientem a je cennou zpětnou vazbou pro poskytovatele.

 

Subjektivní hodnocení kvality rozhodně neznamená nevědecké hodnocení. K získání dat slouží především dotazníkové akce, která mají svá pravidla vycházející ze statistiky a zásad prevence zkreslení stejně jako například klinické studie. V České republice dlouhodobě probíhá projekt hodnocení nemocniční lůžkové péče nazvaný Kvalita očima pacientů, který splňuje metodické požadavky na zjišťování názorů pacientů.

Jinou zásadní otázkou týkající se pacientů je, do jaké míry využívají „objektivních“ ukazatelů kvality pro výběr poskytovatele. Zkušenost je smíšená. Prvním předpokladem samozřejmě je, aby pacienti o existenci hodnocení kvality poskytovatelů vůbec věděli a měli k němu přístup. Druhou podmínkou je potom srozumitelnost údajů a jejich relevantnost pro pacienty. Některé údaje nebo způsob jejich vyjádření (například pomocí intervalů spolehlivosti) mohou být pro naprostou většinu pacientů nesrozumitelné. Stejně tak mohou pacienti považovat za důležité jiné dimenze hodnocení kvality než jsou zkoumány a zveřejněny. Pokud jsou ale indikátory a způsob jejich prezentace přizpůsobeny potřebám pacientů, od těch, kteří chtějí co nejjednodušší souhrnnou motivaci, k těm sofistikovanějším, jsou považovány za užitečné a využívány. Jedním ze zajímavých projektů v tomto směru je například Minnesota Community Measurement (http://mncm.org/).

 

 

Zlepšování kvality ve spolupráci pojišťovna – poskytovatel

V úvodní části tohoto textu jsme zkoumali možnost hodnocení kvality z dat reportovaných zdravotním pojišťovnám a odděleně možnosti zlepšování kvality na straně poskytovatelů zdravotních služeb. Tradičně také zdravotní pojišťovna (nebo jiná externí instituce) hodnotila zvenku kvalitu služeb, zatímco jejich zlepšení bylo interní záležitostí poskytovatelů. Tyto rozdíly se ale z řady důvodů stírají. Jedním z nich je pochopení, že externí kontrola obvykle není tou nejlepší cestou ke zlepšení kvality (i když svoji roli nesporně má), druhým je podstata prevence a léčby hlavního zdravotního problému dnešní doby – chronických nemocí.

 

Na péči o pacienty s chronickými nemocemi se podílí celá řada poskytovatelů, kteří spolu nedostatečně komunikují, mohou mít jiné názory a postupy a i jejich ekonomická motivace může být různá v důsledku použití různých platebních mechanismů. Obvykle není zcela jasné, kdo je v danou chvíli za co zodpovědný. Navíc je úspěšná prevence i léčba podmíněna spoluprací ze strany pacienta, kterého lze vedle vhodného podávání informací ke spolupráci také motivovat, což ale není tradiční role poskytovatelů zdravotních služeb.

 

Jasně se tedy vynořuje potřeba subjektu – koordinátora či integrátora péče, který zajistí vhodný model spolupráce mezi jednotlivými poskytovateli. Jeho rolí je zabránit jak výpadkům potřebných služeb, tak jejich překrývajícímu se poskytování (například zbytečné duplikace vyšetření a předpisy léků). V rámci koordinace služeb je samozřejmě třeba hodnotit kvalitu jednotlivých poskytovatelů (a motivovat je k jejímu zlepšování), ale také hodnotit a zajišťovat kvalitu celého komplexu služeb poskytovaných různými poskytovateli, která není prostým součtem kvalit jednotlivých poskytovatelů. Složitost péče (a hodnocení její kvality) o pacienta s diabetem ukazuje obrázek 2.

 

Obrázek 2

 

Významná část zodpovědnosti za zajištění kvality zdravotních služeb je potom na jejich koordinátorovi. Roli koordinátora, který soustřeďuje komplexní informace o pacientovi a podporuje celkovou kvalitu služeb, je velmi často zastávána právě zdravotními pojišťovnami, i když ji do určité míry může zastávat i poskytovatel, který se ujme role koordinátora a je za to placen pojišťovnou.

 

Programy integrované péče o pacienty se často označují jako programy disease managementu. Seznam hlavních komponent takového programu – viz obrázek 3 - jasně ukazuje provázanost jednotlivých poskytovatelů služeb a nemožnost dosažení skutečně kvalitní komplexní péče i při splnění požadavků na interní kvalitu jednotlivých poskytovatelů.

 

Obrázek 3

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T +420 720 657 115
A Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE