« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
1; 2/2014 www.advanceinstitute.cz

 

Potřebujeme úhradovou vyhlášku?

 
Pavel Hroboň | 14. 2. 2014
 
Úhradová vyhláška ministerstva zdravotnictví každý rok vzbuzuje mezi poskytovateli a pojišťovnami poměrně velké vášně. Pokud nedojde k podání nové stížnosti a přelomovému výroku ústavního soudu směřujícímu k jejímu zrušení, bude je velmi pravděpodobně vzbuzovat i v příštích letech.
 
Pojďme se nicméně podívat, co přinesla úhradová vyhláška pro rok 2014 v kontextu dlouhodobého vývoje, zda úhradová vyhláška dokáže naplnit naděje do ní vkládané a jak by asi vypadal svět bez ní – byť se to v České republice pravděpodobně brzy v praxi nedozvíme.
 
Co přinesla úhradová vyhláška na rok 2014
Úhradová vyhláška na rok 2014 vzbudila zatím méně pozornosti než se dalo očekávat. Možná proto, že ve srovnání s rokem 2013 přinesla většině nemocnic více peněz. Vyhláška ale obsahuje i řadu dalších novinek.
 
Především si Ministerstvo zdravotnictví dokázalo najít cestu, jak pokročit s několikrát oznámeným sbližováním základních sazeb mezi nemocnicemi a přitom nenechat zkrachovat většinu specializovaných zařízení. Vzhledem k současné nepříliš vysoké schopnosti české varianty DRG správně ohodnotit složité pacienty ve specializovaných nemocnicích a nekomplikované případy jinde (často jsou do jedné DRG skupiny zařazovány z hlediska složitosti případu velmi odlišné diagnózy (viz článek Petra Tůmy – „Inovativní přístup ke kultivaci DRG v ČR“), to nebylo úplně jednoduché. Ministerstvo situaci vyřešilo pomocí zavedení „koeficientů specializace“, které umožnily částečné zmenšení rozdílů v základních sazbách jednotlivých nemocnic, srovnání základních sazeb mezi zdravotními pojišťovnami a zohlednění péče poskytované specializovanými nemocnicemi. Nový úhradový systém je tak vlastně rozpočtem založeným na produkci nemocnice v referenčním období, klasifikované podle DRG, a na uměle vytvořeném „indexu specializace“ (viz článek Daniela Hodyce - „Co přináší úhradová vyhláška v oblasti akutní lůžkové péče na rok 2014“).
 
Vedle pomoci VZP a nemocnicím cestou navýšení plateb jiných zdravotních pojišťoven byla hlavní motivací ministerstva pravděpodobně snaha dále používat platební systém založený na DRG (stejně jako ve většině evropských zemí) a také alespoň částečně srovnat obrovské rozdíly v základních sazbách nemocnic. U těch stojí za to se na chvíli zastavit. Jsou totiž dvojího druhu. Jedním je systematický, významný, ale nikoliv neočekávaný rozdíl v základních sazbách mezi více a méně specializovanými nemocnicemi. Dosahoval cca 15-20% (záleží na přesném rozdělení nemocnic na skupinu více a méně specializovaných). Tento rozdíl se snaží ošetřit koeficienty specializace, v dlouhodobějším pohledu potom zlepšení schopnosti klasifikačního systému DRG ocenit riziko. Vedle tohoto systematického rozdílu ale existují i obrovské, ničím nezdůvodnitelné rozdíly v základních sazbách mezi jednotlivými nemocnicemi obdobné úrovně specializace (tedy léčícími srovnatelné pacienty). Ty dosahovaly desítek procent a současná vyhláška je poměrně významně zmenšila.
 
Máme tedy úhradovou vyhlášku na rok 2014 chválit? Jistě mohla dopadnout mnohem hůře, například návratem k historickým rozpočtům založeným na množství kdysi vyprodukovaných bodů a vykázaných korunových položek (ZUM a ZULP). Je ale třeba si uvědomit, že většinu problémů, které se snažila řešit, byly způsobeny samotnou existencí úhradové vyhlášky.
 
Rozdíly v základních sazbách srovnatelných nemocnic vznikly v 90. letech na základě různé schopnosti nemocnic vykazovat ve výkonovém systému úhrady a později (od roku 1996) omezit objem péče - ať už skutečnou racionalizací nebo prostým odmítáním - v období, kdy byly zavedeny rozpočty. Následujících více než 10 let byly potom nemocnice placeny na základě svých výsledků v 90. letech, případně schopnosti dohodnout si s pojišťovnami navýšení plateb, nikoliv podle toho, jaké pacienty opravdu léčily.
 
Stejně tak úhradová vyhláška v roce 1996 zafixovala rozpočty placené nemocnicím jednotlivými pojišťovnami a nijak nezohledňovala přesuny pojištěnců mezi pojišťovnami. Ty nejsou jediným důvodem rozdílů v základních sazbách placených téže nemocnici různými zdravotními pojišťovnami, mají na nich ale lví podíl.
 
Úhradová vyhláška tedy často řeší problémy, které sama v minulosti způsobila. Tato řešení ale mají zase své další nechtěné důsledky. Jedním z nich je spoléhání na to, že sofistikovaný centrální úhradový mechanismus vyřeší většinu problémů českého zdravotnictví. Taková představa je zcela mylná. Úhradové mechanismy jsou důležité, je ale třeba doplnit je aktivní smluvní politikou. Příkladem přehnané pozornosti věnované úhradovým mechanismům může být snaha Národního referenčního centra vytvořit zvláštní koeficienty, kterými by bylo možno ohodnotit krátkodobé „diagnostické“ hospitalizace v malých nemocnicích před odesláním pacienta ke specializovanému poskytovateli. Příkladem může být několikadenní hospitalizace, během které je v menší nemocnici diagnostikováno zhoubné onemocnění kostní dřeně a pacient je následně odeslán k léčbě do hematoonkologického centra. Taková snaha je ale zcela zbytečná. Mnohem lepším řešením je s nespecializovanými nemocnicemi prostě neuzavírat smlouvu na léčbu pacientů spadajících do specializovaných DRG skupin a krátkodobé „diagnostické“ hospitalizace zaplatit výkonovým způsobem.
 
Centrální regulace obecně škodí jakékoliv aktivitě. Pojišťovny i poskytovatelé se nestarají o vlastní zájmy, aktivitu nahrazuje čekání, že za ně někdo „shora“, tedy ministerstvo zdravotnictví, vše vyřeší. Takové uspořádání také umožňuje krásné výmluvy na vlastní nečinnost – my bychom chtěli, ale není nám dovoleno.

 

 

Jaký je účel úhradové vyhlášky?

Důležité je zamyslet se, jaký je vlastně účel úhradové vyhlášky. Jedním by mohla být snaha zajistit dostupnost co nejlepších služeb pro pojištěnce co nejhospodárnějším způsobem. Ta ale zjevně nefunguje. V roce 2014 došlo k významnému navýšení plateb některým specializovaným nemocnicím na základě jejich dosud relativně nízké základní sazby. Některým nemocnicím toto navýšení doslova vytrhne trn z paty, jiné ale až dosud dokázaly podle dostupných údajů poskytovat kvalitní zdravotní služby, platit personálu minimálně srovnatelné mzdy a přitom mít vyrovnanou finanční bilanci. Nejde o to, že bychom jim nově získané prostředky nepřáli (a je jistě dobře, že je dostanou spíše tyto nemocnice než špatně řízená zařízení), ale objektivně vzato je k zajištění dostupnosti potřebných zdravotních služeb nepotřebují. Aby nedošlo k mýlce - peníze navíc by určitě měly směřovat k efektivním poskytovatelům, ale výměnou za větší objem potřebné péče, která by naopak měla být odebrána neefektivním a nekvalitním zařízením.

 

Vyhlášku můžeme vnímat i jako prostředek, jak co nejspravedlivěji rozdělit prostředky veřejného zdravotního pojištění mezi existující poskytovatele. I v tomto úkolu ale úhradová vyhláška i při nejlepší snaze svých tvůrců selhává.

 

Prvním základním problémem je snaha uplatnit stejný typ kontraktu a úhradového mechanismu jak pro několikamiliardový obrat mezi VZP a velkou fakultní nemocnicí, tak pro úhradu péče poskytnuté několika pojištěncům malé regionální pojišťovny nemocnicí ležící mimo hlavní oblast její působnosti.

 

Dalším důkazem nemožnosti centrálního řízení je úhrada vysoce specializované péče, například péče poskytované v onkologických centrech. Až do roku 2012 ponechávala vyhláška úhradu „centrových“ léků na dohodě mezi pojišťovnou a poskytovatelem. Ve vyhlášce na rok 2013 začalo ministerstvo z neznámých důvodů tyto úhrady regulovat na základě průměrných nákladů na léčbu pacienta s určitou diagnózou v roce 2011. Onkologická společnost velmi jasně ukázala, že tyto průměry nebraly do úvahy celou řadu zásadních okolností jako jsou celkové náklady na léčbu (na rozdíl od jejich části alokované na rok 2011), rozdíly v klinickém stadiu nádoru, otázku, zda se jednalo o léčbu v první linii nebo dalších liniích, počet mimoregionálních (obvykle těžších) pacientů a další. Nastavení úhrad a jejich omezení ve vyhlášce bylo tak nesmyslné, že VZP se přestala těmito průměry řídit a nastavila úhrady tak, aby lépe odpovídaly realitě péče poskytované jednotlivými centry. Tak složitou realitu jakou je moderní onkologická léčba lze zachytit v jednání a v kontraktu mezi plátcem a poskytovatelem, ale nikoliv v dokumentu typu vyhlášky. Můžeme si tedy vybrat – buď budou úhrady vysoce specializované péče nastaveny vyhláškou nebo budou účelné. Obého dohromady nelze dosáhnout.

 

Jistě nelze všechny nešvary českého zdravotnictví svádět na úhradovou vyhlášku. Je také pravda, že od roku 2008 se mohou poskytovatelé a pojišťovny dohodnout jinak, než je napsáno v úhradové vyhlášce, pokud přitom respektují povinnost pojišťovny zajistit dostupnost služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a zdravotně pojistný plán pojišťovny. Takové uspořádání také bylo využíváno. Má ale jeden zásadní problém. V okamžiku, kdy vyhláška nabídne významné zvýšení úhrad, jde otázka vhodného platebního mechanismu stranou a hlavní snahou nemocnice je logicky získat co nejvíce peněz bez ohledu na bilanci zdravotních pojišťoven.

 

Za zmínku stojí i fakt, že soukromě se většina náměstků ministra zdravotnictví, kteří byli v posledních deseti letech zodpovědní za úhradovou vyhlášku, shodne, že nemůže naplnit deklarované cíle a měla by ku prospěchu českého zdravotnictví být co nejdříve zrušena.   

 

 

Jak by vypadal svět bez úhradové vyhlášky

Poskytovatelé se často obávají, že zrušení úhradové vyhlášky povede k plošnému snížení plateb s případnou výjimkou „spřátelených“ zařízení, kteří naopak budou odměňováni skvěle. Prostý pohled do historie ale ukazuje, že právě používání úhradové vyhlášky vedlo ke vzniku obrovských nezdůvodnitelných nerovností v úhradách mezi nemocnicemi. Navíc, vyhláška nemusí vždy peníze přinášet. V roce 2006 byla použita tehdejším ministrem Rathem k bezprecedentnímu omezení dostupnosti zdravotních služeb v České republice.

 

Nevedlo by zrušení úhradové vyhlášky ke zhoršení dostupnosti péče pro klienty zdravotních pojišťoven? Ani tomu nevěříme. Úhradová vyhláška dostupnost nijak nezajišťuje, což jsme si opakovaně vyzkoušeli v praxi, mimo jiné v již zmiňovaném roce 2006. Mnohem důležitější je povinnost pojišťoven zajistit služby pro své klienty. Ta by mohla být v zákoně lépe definována a hlavně lépe kontrolována. Ani v jedné z těchto věcí ale úhradová vyhláška nepomůže.

 

Jak neodůvodněné rozdíly v úhradách jednotlivým poskytovatelům, tak dostupnost služeb by mnohem lépe ohlídala větší konkurence mezi zdravotními pojišťovnami a zavedení specializovaného regulačního úřadu hlídajícího naplnění nároků pojištěnců a finanční zdraví pojišťoven.

 

Pojďme ale zanechat teoretického zdůvodňování a podívat se, jaké jsou zahraniční zkušenosti se zrušením buď přímo úhradové vyhlášky nebo obecněji úředního stanovování cen poskytovaných zdravotních služeb.

 

Na Slovensku byla úhradová vyhláška z roku na rok zrušena v rámci reforem ministra Zajace. Došlo ke zhroucení plateb poskytovatelům nebo k významnému zhoršení dostupnosti? Nic z toho se nestalo. Na začátku se vlastně nestalo vůbec nic. Naprostá většina kontraktů mezi poskytovateli a pojišťovnami zůstala stejná jako v předchozím roce. Postupně si ale řada skupin poskytovatelů (jak ambulantní poskytovatelé, tak nemocnice) vynutili významné zvýšení úhrad. V pomalejším tempu začaly zejména soukromé pojišťovny zavádět inovativní kontrakty zlepšující efektivitu a dostupnost péče. Ani zavedení DRG zrušení úhradové vyhlášky nebrání – na Slovensku probíhá příprava na převzetí německé verze DRG. Ostatně, v samotném Německu úhradová vyhláška neexistuje, i když stejně jako v ČR probíhá kolektivní vyjednávání pojišťoven a poskytovatelů.

 

Mnohem plánovitěji a sofistikovaněji přistoupili ke zrušení úředního stanovování cen v Holandsku. Holandská reforma nejprve zvýšila zodpovědnosti zdravotních pojišťoven a poté se zaměřila na jejich pravomoci v nakupování zdravotních služeb. V případě nemocnic byly postupně od roku 2005 do roku 2013 uvolňovány ceny z regulace. Na začátku tak bylo vybráno pro deregulaci cca 7% zdravotních služeb, v roce 2013 už byly ceny deregulovány všechny. Stejně jako na Slovensku nedošlo k žádným převratným změnám, postupně ale vzniklo prostředí, ve kterém jsou zdravotní služby nakupovány více a více od efektivních a kvalitních poskytovatelů. Prospěch z toho má samozřejmě hlavně pacient.

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E  Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T  +420 720 657 115
A  Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz 

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE