« zpět na newsletter Facebook Twitter Google+ PDF
 
number advance newsletter
1; 2/2014 www.advanceinstitute.cz

 

Co přináší úhradová vyhláška v oblasti akutní lůžkové péče na rok 2014

 
Daniel Hodyc | 14. 2. 2014
 
Záměrem tohoto textu je pokud možno přehledně shrnout hlavní principy, které jsou v dané oblasti v úhradové vyhlášce na rok 2014 uplatněny. Nejedná se tedy o kompletní výčet a interpretaci všech výpočtů a regulací, které jsou ve vyhlášce použity.
  
Shrnutí hlavních principů
V oblasti akutní lůžkové péče je úhradová vyhláška členěna do několika bloků se samostatnými mechanismy úhrady a regulacemi, které je vhodné popisovat samostatně. Jedná se o:
 
1.    Individuálně smluvně sjednanou složku úhrad
2.    Úhradu léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely označených symbolem „S“ podle §        39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., - tzv. „centrové léky“
3.    Úhradu formou případového paušálu – DRG
4.    Úhradu preparátů pro léčbu poruch krevní srážlivosti
5.    Úhradu ambulantní péče
6.    Samostatně jsou potom řešeny regulace a sankce za chybné kódování případů

 

 

V této oblasti vyhláška již tradičně nestanovuje žádná (anebo téměř žádná) pravidla úhrady zdravotní péče a úhrada je tak předmětem dohody mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou. Zásadním rozdílem oproti předchozím letům je výrazné zúžení této oblasti. Nyní se tak týká pouze případů, kdy byl implantován či vyměněn kardiostimulátor či defibrilátor (definováno výčtem bazí 0501, 0507, 0516, a 0511). 

 

Podobně jako v loňské roce je i letos v této oblasti pojistka pro obě strany pro případ nedohody. Platí tedy, že pokud do 30.4.2014 nedojde k dohodě, uhradí zdravotní pojišťovna (ZP) zdravotnickému zařízení (ZZ) tuto péči v cenách roku 2013, a to až do výše 75% úhrady za tuto péči roku 2013. Zároveň je ZP zavázána k tomu, že celková výše úhrady za všechny vyjmenované baze poskytnutá zdravotní pojišťovnou všem poskytovatelům v souhrnu činí nejméně 85% úhrady vyjmenovaných bazí v roce 2013.   

 

 

Tato oblast je v úhradové vyhlášce řešena velmi podobně, jako v předchozím roce. Centrové léky jsou opět děleny do tří skupin, a to:

a)     Léky na metabolické choroby

b)     Léky na chronická onemocnění

c)     Léky na ne-chronická onemocnění.

 

 V oblasti léků na metabolická onemocnění (výčet onemocnění – bod 2.2.1. přílohy 2 vyhlášky) vyhláška stanovuje maximální úhradu na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2013, během nichž byla léčba poskytována. V této oblasti není limitován počet pojištěnců, kterým má být léčba uhrazena.

 

V oblasti léků na chronická onemocnění (revmatoidní artritis, Bechtěrevova choroba, psoriatrická artritis, Crohnova choroba, colitis ulcerosa, psoriáza těžká, roztroušená skleróza, plicní arteriální hypertenze, astma, Parkinsonova choroba a juvenilní artritida) je stanovena maximální výše úhrady na jednoho poskytovatele tak, že se 98% dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady terapie na jednoho pojištěnce vynásobí 108% pojištěnců léčených v daných lékových skupinách. Vyhláška tak předpokládá pokles jednotkové ceny centrových léků o dva procentní body oproti referenčnímu období a navýšení počtu léčených pojištěnců o 8%. Zároveň platí, že limit je posuzován nad všemi lékovými skupinami dohromady – větší nárůst počtu pojištěnců v jedné skupině tak může být kompenzováno menším nárůstem počtu pojištěnců v jiné skupině. Rovněž platí, že snížení jednotkové ceny léku přímo umožňuje navýšení počtu léčených pacientů.

 

Obdobný princip platí v oblasti centrových léků na ne-chronická onemocnění, zde je však počítáno s navýšením počtu léčených pacientů jen o 2%.  

 

 

Úhrada formou případového paušálu přináší oproti roku 2013 zásadní změny. Princip stanovení úhrady lze mírně zjednodušeně popsat takto:

  • úhrada danému ZZ bude poskytnuta ve výši Individuální paušální úhrady. Její uhrazení je podmíněno naplněním produkce – tzv. CMred, které musí být alespoň ve výši 97% produkce referenčního období (to je rok 2012). Od této úhrady se následně odečte úhrada tzv. extramurální péče, tedy úhrada té části péče, která byla hospitalizujícím ZZ vyžádána u jiného poskytovatele a tímto (extramurálním) poskytovatelem provedena;
  • individuální paušální úhrada (IPU) je stanovena na základě produkce v roce 2012, a to tak, že upravené relativní váhy případů ukončených v roce 2012 jsou vynásobeny základní sazbou (22000,- Kč) a koeficientem změny počtu pojištěnců vážených náklady (koeficienty jsou stanoveny ve vyhlášce). Od toho je ještě odečtena úhrada za léky na hemofilii – viz. samostatná část;
  • úprava relativních vah případů roku 2012 pro účel stanovení IPU je uskutečněna tak, že každá relativní váha případu roku 2012 je vynásobena koeficientem specializace. Ty nabývají hodnoty 1,1 – 1,38 - 1,5 – 1,7 a 3,9 a jsou ve vyhlášce přiřazeny jednotlivým DRG skupinám (přičemž platí, že DRG skupiny stejné baze mají vždy stejný koeficient specializace);
  • pro IPU jsou stanoveny risk-koridory, které určí, že při nezměněném počtu pojištěnců dané pojišťovny v regionu bude vypočtená IPU minimálně 97% skutečné úhrady za tuto část péče roku 2012 a maximálně 150% skutečné úhrady roku 2012;
  • aby nemocnice získala výše popsanou IPU jako úhradu péče v roce 2014, musí vykázat (v DRG platném v roce 2014) casemix ve výši minimálně 97% roku 2012 (násobeno koeficientem změny počtu pojištěnců). Uznání tohoto casemixu je podmíněno tím, že se změna casemixu oproti roku 2012 neodchýlí příliš (přibližně 5%) od změny počtu léčených případů. Platí tedy, že případný mírný pokles počtu léčených případů může být v rámci změn na úrovni jednotek procent kompenzován tím, že se jedná o komplikovanější případy (vyšší relativní váhy). Jinými slovy – pokud ZZ ošetří v roce 2014 pouze přibližně 92% případů roku 2012, ale díky vyšší komplikovanosti případů či změně skladby případů na ty s vyšší relativní vahou vykáže casemix na úrovni 97% roku 2012, má nárok na IPU v plné výši (to samozřejmě platí pouze pokud nedochází ke změně počtu pojištěnců – hodnota casemixu, která musí být dosažena se násobí koeficientem, který určuje změnu počtu pojištěnců v daném regionu);
  • nakonec se z úhrady IPU (anebo z té její části, na kterou má poskytovatel dle výše casemixu nárok) odečte úhrada za extramurální péči, která je však oceněná hodnotami bodu roku 2014.  

 

 

 V roce 2012 došlo v Národním referenčním centru k úpravě metodiky výpočtu relativních vah tak, že z výpočtu relativních vah pro rok 2013 (a tedy i 2014) byly vyňaty všechny preparáty, které jsou požity pro léčbu pacientů se závažnými vrozenými a získanými poruchami hemokoagulace. Tyto preparáty, vyjmenované v samostatné příloze úhradové vyhlášky měly být (a v oblasti hospitalizační péče také byly) již v roce 2013 hrazeny samostatně.

 

Pro tuto oblast tedy v roce 2014 platí, že:

  • úhrada za tyto přípravky (definované v příloze č.14 vyhlášky), realizovaná v roce 2012, se odečítá od výpočtu IPU;
  • pro rok 2014 je úhrada prostředků pro léčbu poruch hemokoagulace v lůžkové i ambulantní péči stanovena tak, že zdravotní pojišťovna uhradí poskytovateli tyto prostředky ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2013;
  • úhrada těchto prostředků v oblasti ambulantní péče se nezapočítává do stropu maximální úhrady pro ambulantní péči – Uhr_amb_max. Tyto prostředky jsou tak i v ambulantní péči hrazeny v plné výši (maximálně však v cenách roku 2013) bez stanovení limitu.

 

 

Pro oblast ambulantní péče v lůžkových zdravotnických zařízeních platí pravidlo, že je hrazena stejným mechanismem a se stejnou hodnou bodu, jako v mimo-nemocničních ambulancích. Vyhláška (na rozdíl od předchozích let) nestanovuje tzv. dolní risk-koridor, který by zabránil výraznějšímu poklesu úhrady za tuto péči v daném ZZ v důsledku velkých rozdílů v historické a „vyhláškové“ ceně bodu. Tím dochází v roce 2014 ke konečnému vyčlenění úhrady ambulantní péče v lůžkových ZZ.

 

Vyhláška naopak stanovuje maximální strop úhrady ve všech oblastech ambulantní péče, který je nastaven na 105% referenčního roku 2012. Na rozdíl od mimo-nemocničních ambulancí u LZZ není tento strop vázán na jednoho unicitního pojištěnce, ale je stanoven pevně na celou produkci. Do tohoto stropu se nezapočítávají centrové léky a léky pro hemofiliky.  

 

 

 Regulační omezení pro léky na předpis, zdrav. prostředky a vyžádaná vyšetření jsou nastaveny s limitem 100% roku 2012, posuzují se dohromady přes všechny ambulance a jsou vázány na jedno unicitní rodné číslo (UOP).

 

Při překročení zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Platí tedy, že při mírném překročení limitu uplatňuje pojišťovna nižší srážku než v minulosti obvyklých 40%. Konkrétně platí, že při překročení o 1% na UOP uplatní pojišťovna srážku ve výši 5% z překročení, toto se proporcionálně navyšuji a při překročení o více než 8% na UOP se již jedná o srážku ve výši 40% z překročení. Do limitu pro výpočet se nezapočítávají UOP, u kterých byl vykázáno pouze kód 09513 – telefonická konzultace.

 

Aby pojišťovna mohla uplatnit regulaci, musí ZZ sdělit nejpozději do 30.4.2014 hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulace, konkrétně tedy průměrnou úhradu na UOP za předepsané léky a zdrav. prostředky a vyžádanou péči. Vyhláška v části regulací rovněž stanovuje možnosti sankcí za chyby v kódování, v jejichž důsledku je vykázán vyšší casemix. Tato oblast je řešena velmi obdobně jako v roce 2013 a rozděluje sankční postihy podle toho, zda byla chyba odhalena v rámci cíleného či náhodného šetření. Vyhláška rovněž stanoví, že pojišťovna musí předem informovat o tom, jaký typ šetření provede a náhodné šetření musí být realizováno skutečně náhodným výběrem.

 

 

Jaké motivace tato vyhláška pravděpodobně přinese?

 V oblasti individuálních kontraktů dochází k zásadnímu omezení. Byť se jedná o změnu, která je celou řadou poskytovatelů vítána z důvodu menšího množství smluv, které je třeba uzavírat, přináší tato změna také negativa. Jako hlavní vidím výrazné snížení motivace ZZ akceptovat či dokonce předkládat návrhy na kontrakty jednodenní lůžkové péče. V této oblasti došlo v posledních dvou letech k určitému (byť velmi pozvolnému) rozvoji. Celá řada ZZ začala uvažovat o restrukturalizaci části chirurgických provozů na pracoviště jednodenní chirurgie. Zahrnutí této oblasti péče do paušální úhrady tento trend patrně přinejmenším zpomalí, což je, bohužel, v přímém protikladu k vývoji této oblasti v okolních zemích zejména na západ od ČR.

 

V oblasti tzv. centrových léků mnoho změn nenastalo, je tedy velmi pravděpodobné, že bude nadále pokračovat stávající problematický stav, kdy na jednu stranu značně rostou náklady na tuto oblast péče, zároveň však regulace brání (nebo alespoň mohou bránit) v přístupu k péči některým pojištěncům. Jsem přesvědčen, že tento problém může být řešen pouze implementací inovativních kontraktů založených na sdílení rizika mezi plátcem, dodavatelem a částečně i poskytovatelem, tedy tzv. risk – sharing kontraktů. Jejich zavedení však dle mého názoru významně překračuje technické i legislativní limity úhradové vyhlášky.

 

V oblasti péče hrazené formou případového paušálu, tedy DRG, vyhláška jednoznačně motivuje ke sledování a případně řízení produkce tak, aby byla splněna pravidla pro získání maximální možné stanovené úhrady (IPU). S tím samozřejmě také souvisí motivace dále budovat vnitřní infrastrukturu pro kvalitní kódování a poptávka po jasných pravidlech kódování případů pro DRG. Stejně tak vyhláška motivuje zdravotnická zařízení ke zvyšování efektivity provozu, řízení nákladů na případy i standardizaci klinických postupů. Další motivací je rovněž snížit náklady na extramurální péči.

 

 

 

« zpět na newsletter

 

 
Advance Institute Advance Consulting

E  Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

E Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.
T  +420 720 657 115
A  Na Zlatnici 7, 147 00 Praha 4

www.advanceinstitute.cz

www.advanceconsulting.cz 

 

 
Přihlaste se k odběru Advance Newsletteru ZDE